Zusätzliche Therapieoptionen bei schwerer Sepsis
Die Letalität bei schwerer Sepsis ist hoch. Zwei im NEJM publizierte Studien haben einerseits den Effekt von Hydrocortison bei septischem Schock und andererseits die Effektivität von intensiver Insulintherapie und Hydroxy-Aethyl-Stärke (HAES) bei schwerer Sepsis evaluiert.
In der ersten, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Multizenterstudie wurden 499 Patienten mit einem septischen Schock zusätzlich zur Standardtherapie während 5 Tagen entweder mit 50 mg intravenösem Hydrocortison oder Placebo – alle 6 Stunden verabreicht - behandelt. Danach wurde das Steroid während 6 Tagen ausgeschlichen. Primärer Endpunkt war die 28-Tages-Mortalität bei Patienten, welche nicht auf den Corticotropin-Test ansprachen.
Die zweite randomisierte Multizenterstudie schloss über 500 Patienten mit einer schweren Sepsis ein. Diese erhielten einerseits entweder eine intensivierte (Ziel: Euglykämie) oder eine konventionelle Insulintherapie und andererseits entweder HAES 200/0.5 oder angepasste Ringerlactat-Lösung als Volumentherapie. Primärer Endpunkt war die Kombination von Todesfällen oder Organversagen.
In Studie 1 betrug die Mortalität bei Patienten, welche nicht auf Corticotropin ansprachen, unter Hydrocortison 39.2% und unter Placebo 36.1% (p=0.69). Bei auf Corticotropin ansprechenden Teilnehmern war die Mortalität in den beiden Therapiegruppen praktisch identisch hoch (28.8% versus 28.7%). Am Tag 28 waren in der Hydrocortisongruppe insgesamt 34.3% verstorben, in der Placebogruppe 31.5% (p=0.51). Unter Hydrocortison erholten sich die Patienten zwar schneller vom Schock, allerdings musste dies durch mehr Superinfektionen und neue Septikämien erkauft werden.
Studie 2 wurde vorzeitig abgebrochen. Die Todes- und Organversagensraten waren unter intensivierter und konventioneller Insulinverabreichung gleich hoch. Hypoglykämien und ernsthafte Nebenwirkungen traten bei intensiviert behandelten Patienten allerdings hochsignifikant häufiger auf (17.0% versus 4.1% [p<0.001] respektive 10.9% versus 5.2% [p=0.01]). Die Verabreichung von HAES war mit einer signifikant höheren Organversagensrate und häufigeren Nierenersatztherapien assoziiert als die Volumentherapie mit Ringerlactat.
Konklusion der Autoren von Studie 1: Die Verabreichung von Hydrocortison scheint die Prognose von Patienten mit septischem Schock nicht zu verbessern.
Konklusion der Autoren von Studie 2: Intensivierte gegenüber konventioneller Insulintherapie sowie die Verabreichung von HAES in der untersuchten Dosierung anstatt Ringerlactat schaden den Patienten mit schwerer Sepsis mehr als sie nützen.
Link zur Studie 1
Link zur Studie 2
NEJM 2008;358:111-124 und 125-139 - Sprung L et al; Brunkhorst FM et al
11.01.2008 - dde
