Diagnostische und therapeutische Infiltrationen an der Wirbelsäule

Bei neu aufgetretenen Schmerz- und/oder Ausfallsyndromen der Wirbelsäule gehen klinische Untersuchungen, und bei Bedarf bildgebende Verfahren, diagnostischen und therapeutischen Infiltrationen voraus.

Infiltrationen stehen im Vordergrund bei akuten, wiederholt auftretenden und chronischen Wirbelsäulensyndromen. Diese manifestieren sich mit reinen Wirbelsäulenschmerzen, mit oder ohne Ausstrahlungen, mit oder ohne neurologischen Ausfällen und können in jedem Alter auftreten.

Diagnostische Differenzierung

Liegen deutliche degenerative, mehrsegmentale Veränderungen der Wirbelsäule bei chronischen Rückenschmerzen vor, und kommen zusätzlich plötzliche Ausstrahlungen bei teilweise vorbestehenden foraminalen Stenosierungen dazu, kann folgendermassen vorgegangen werden. Mit Hilfe von Wurzelinfiltrationen (Abbildung 1) und/oder Sakralblock und/oder Facettengelenksinfiltrationen (Abbildung 2) kann eruiert werden, welche der Pathologien im Vordergrund stehen. 

Allenfalls sind wiederholte Infiltrationen notwendig. Isolierte Infiltrationen können die Differentialdiagnose zwischen einer foraminalen Stenosierung, reinen zervikalen, zervikoradikulären oder zervikospondylogenen Symptomatik erleichtern. Die gleiche Aussage gilt natürlich auch zur Differenzierung thorakal und lumbal. Vor und nach Infiltrationen ist eine klinische genaue Beurteilung notwendig.

Abbildung 1: Wurzelinfiltration L3 li

oben seitl. / oben ap

Mit dieser Wurzelinfiltration konnten Rückenschmerzen mit Ausstrahlung gegen die Hüfte links und Oberschenkel links, welche sich über mehrere Monate aufbauten, abgeklärt werden. Ursache war tatsächlich rein die foraminale Stenosierung L3 links und nicht die leichte Coxarthrose links, nicht die übrigen degenerativen LWS Veränderungen.

Abbildung 2: Fazettengelenksinfiltration C5/6 links

oben HWS seitl.

Diagnostische Infiltrationen

Um herauszufinden, von welchen Strukturen der Wirbelsäule die Schmerzen verursacht werden, kann lokal entweder in die Wirbelbogengelenke (Facettengelenke), die schmerzleitenden Nervenfasern (Ramus medialis), in das Foramen (Austritt der Nervenwurzel) oder in den Spinalkanal (Wirbelsäulenkanal) infiltriert werden. Infiltrationen werden nur selten als Schmerz empfunden und wenn, dann höchstens als leichten Schmerz oder als unangenehmes Gefühl. Unter Bildverstärkung (Röntgenkontrolle) werden die feinen Nadeln genau an die zu diagnostizierende oder behandelnde Struktur der Wirbelsäule gebracht. Ein exaktes Arbeiten ist entscheidend, weshalb oft Kontrastmittel zur besseren Überprüfung der Nadellage verwendet werden. Infiltriert wird, je nach Fragestellung, ein Lokalanästhetikum mit verschiedener Wirkzeit bei diagnostischer Absicht oder ein Lokalanästhetikum kombiniert mit einem länger wirksamen Kortison-Depot bei therapeutischer Indikation.

Eine sichere Diagnose respektive Differentialdiagnose kann meist erst nach mehreren Infiltrationen gestellt werden.

Multimodaler Schmerz – Multimodale Schmerztherapie

Wird der konservative Weg gewählt sollen die Möglichkeiten der Schmerztherapie voll ausgeschöpft werden. Schmerzmedikationen, physikalische Massnahmen und psychosoziale Interventionen sind anzuwenden und in hartnäckigen Fällen entsprechend sinnvoll zu kombinieren. Um den Patienten besser therapierbar zu machen, können zusätzlich auch Infiltrationen zum Einsatz kommen.

Therapeutische Infiltrationen

Diese sind sinnvoll zur Überbrückung bei Schmerzen vor operativen Massnahmen oder um einen Patienten für eine konservative Behandlung therapierbar zu machen (erreichen besserer Schmerzlinderung, dadurch Ermöglichung z.B. physikalischer Therapie). Das Vorgehen ist identisch mit der diagnostischen Infiltration. Infiltriert wird jedoch meistens eine Kombination Lokalanästhetikum/Kortison-Depotprodukt, weshalb die therapeutische Inflitration nur bis 4x/Jahr durchgeführt werden kann. Nimmt die Wirkzeit ab und versagen die zusätzlichen Massnahmen, ist eventuell mit einer operativen Massnahme eine Verbesserung zu erreichen.

Komplikationen der diagnostischen und therapeutischen Infiltrationen

Bei Infiltrationen wird der Hautschutz mit einer Nadel durchstochen, Komplikationen wie lokale Infektion oder Entzündung der Haut stehen deshalb im Vordergrund. Es ist wichtig über die Medikation des Patienten im Bilde zu sein, insbesondere über solche mit Beeinflussung des Immunsystems. Die leichte durch Thrombozytenaggregationshemmung verursachte Blutungsneigung, aufgrund von Nicht- Steroidalen Antirheumatika oder niedrig dosiertem Aspirin cardio, ist nur eine relative Kontraindikation bei Inflitrationen. Die Antikoagulation mit Marcoumar ist jedoch eine Kontraindikation, da das Blutungsrisiko zu hoch ist.

Nebenwirkungen bei Anwendung von Kortison-Präparaten

• Vorübergehende Gesichtsrötung und Hitzegefühl, von einigen Stunden bis einigen Tagen Dauer
• Auslösung oder Störung von Menstruationsblutungen
• Vorübergehende Kopfschmerzen
• Blutdruckabfall
• Vegetative Symptome, Hyperventilation
• Überempfindlichkeitsreaktionen auf verwendete Medikamente.

Bei Diabetes mellitus insbesondere auch bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus sind vermehrte Kontrollen vorzusehen und auf allfälligen Anstieg des Blutzuckers entsprechend zu reagieren (Planung gemeinsam mit dem Hausarzt).

Dr. med. Alfred Müller, Leitender Arzt Neurologie, Schulthess Klinik, Zürich