Akne – Epidemiologie, Pathogenese, Therapie

Ein Update

Epidemiologie

Die Acne vulgaris zählt zu den häufigsten Hautkrankheiten (Prävalenz 80-90% in der Pubertät). 30% der Betroffenen benötigen eine medizinische Behandlung. Der Schweregrad der Akne ist meist bei männlichen Patienten höher. Es gibt, insbesondere bei Frauen, über das 18.- 20. Lebensjahr hinausgehende, bis ins 4. Lebensjahrzehnt reichende Verläufe (sog. Acne tarda). Sie ist häufig durch einen milden Hyperandrogenismus bedingt.

Pathogenese

Abbildung 1: Pathogenetische Faktoren der Akne

Pathogenese der Akne

Unter dem Einfluss von Androgenen an Androgenrezeptoren (Bildung von Dihydrotestosteron aus Testosteron durch 5a-Reduktase-Isoenzym Typ I und 17b-Dehydroxysteroiddehydrogenase) kommt es zu einer Wachstumsstimulation der Sebozyten mit Hyperplasie der Talgdrüsen und Seborrhö sowie der Keratinozyten mit Hyperkeratose des Infundibulums. Es bildet sich ein Pfropf aus Hornmaterial und gestautem Talg (Komedo; Acne comedonica). Sekundär kommt es zu einer Besiedelung mit Propionibacterium acnes, das mittels Lipasen aus den Triglyceriden des Talgs freie Fettsäuren produziert, die stark inflammatorisch wirken (Anlockung von Lymphozyten, Produktion von Interleukin-1a und TNF-a).

Klinisch entstehen Papulopusteln (Acne papulopustulosa) oder sogar grössere Knoten/Zysten (Acne nodulocystica, Acne conglobata) bei deren Ruptur (spontan oder durch Manipulation) es zu einer starken Entzündung des Gewebes kommt. Neutrophile Granulozyten wandern ein, es kommt zur Bildung reaktiver Oxygenspezies (ROS), anschliessend zu Abräumreaktionen durch Makrophagen mit Narbenbildung. Die Narben können hypertroph oder atroph erscheinen, im schlimmsten Fall mit einer Keloidbildung einhergehen.

Die Prädilektionsstellen der Akne (seborrhoische Zonen: Gesicht, Brust, Rücken) sowie deren Schweregrad sind bei beiden Geschlechtern auf eine dispositionell bedingte erhöhte Sensitivität der Androgenrezeptoren zurückzuführen. Nur bei einer Minorität von Frauen sind erhöhte Androgenspiegel die Ursache für eine Akne. Die Akne setzt hier meist frühzeitig ein, hat einen schweren Verlauf und ist von anderen Zeichen einer Androgenisierung begleitet (SAHA-Syndrom: Seborrhoe, Alopezie, Hirsutismus, Akne). Bei Verdacht sollte eine entsprechende Diagnostik durchgeführt werden. Häufig ist bei Frauen eine prämenstruelle Verschlechterung der Akne durch Anstieg des Progesteronspiegels zu beobachten.

Inwiefern die Ernährung bei der Entstehung der Akne eine Rolle spielt, ist noch nicht abschliessend geklärt. Eine spezielle «Akne-Diät» kann daher derzeit nicht empfohlen werden.

Eine Komplikation der Acne vulgaris kann die Superinfektion mit Staphylokokken, Pityrosporum ovale, Demodex folliculorum oder gramnegativen Bakterien («gramnegative Follikulitis») sein.

Schweregrade der Acne vulgaris

• Acne comedonica («Mitesser »)
• Acne papulopustulosa («Pickel »)
• Acne nodulocystica (Knötchenbildung,Zysten,starke Entzündung)
• Acne conglobata (Knoten und Narben,tiefe Entzündungen)

Die Acne fulminans stellt eine besonders schwere Verlaufsform der Akne insbesondere bei jungen Männern dar. Es kommt zu akuter nekrotisierender Einschmelzung der Akneknoten einhergehend mit hohem Fieber, Arthritis, Leukozytose, beschleunigter Blutsenkungsreaktion, evtl. Perikarditis.

Von der Acne vulgaris sollten folgende Sonderformen der Akne abgegrenzt werden:

• Acne cosmetica (Auslösung durch komedogene Kosmetik)
• Acne excoriée des jeunes filles (psychogen überlagerte Akneform durch zwanghaftes Kratzen)
• Acne medicamentosa (Auslösung z.B. durch Psychopharmaka, Vitamin B)
• Acne venenata (Auslösung durch komedogene Agenzien, z.B. Teer, Öle)
• Acne mechanica (Auslösung durch Reibung)
• sog. Body-Building-Akne (bei Anabolikaabusus).

Die Acne inversa (früher: Hidradenitis suppurativa, Aknetriade/-tetrade, Pyoderma fistulans sinifica) ist eine Sonderform der Akne, die vor allem bei Nikotinabusus und/oder Adipositas unabhängig von einer Acne vulgaris auftritt. Es treten abszedierende Akneknoten mit Ausbildung von z. T. ausgedehnten Fistelgängen im Bereich der Leisten, der Perianalregion, der Achseln sowie seltener der Brustwarzen auf. Bei chronischem Verlauf ist die Entstehung von Plattenepithelkarzinomen als Komplikation beschrieben.

Therapie

Der zeitliche Verlauf einer Akne ist, von Ausnahmefällen abgesehen, limitiert. Mittelschwere bis schwere entzündliche Formen der Acne vulgaris können aufgrund der Narbenentwicklung allerdings lebenslange psychosoziale Folgen haben. Nur der frühzeitige Einsatz auch systemischer Aknetherapeutika kann derartige Verläufe verhindern. Orale Antibiotika (z.B. Tetracycline) müssen ausreichend lange gegeben werden (3 Monate).

Eine Kombination mit topischen Retinoiden (komedolytischer Effekt) beschleunigt die Abheilung und sollte als Erhaltungstherapie fortgeführt werden. Topisches Benzoylperoxid wirkt gegen die mikrobielle Besiedelung und induziert im Gegensatz zu Antibiotika keine bakterielle Resistenzentwicklung. Orales Isotretinoin sollte bei schweren Verlaufsformen eingesetzt werden. Für Frauen stellt der Einsatz einer antiandrogenen Hormontherapie (Chlormadinon-/Cyproteronacetat) eine effektive Therapiealternative dar und ist beim Vorliegen eines SAHA-Syndroms oder einer Acne tarda sogar Therapie der ersten Wahl.

Das Spektrum der Wirkansätze von Aknetherapeutika zeigt Tabelle 2.

Bei der Indikationsstellung für eine orale Isotretinointherapie müssen Kontraindikationen beachtet werden (z.B. Leberinsuffizienz, Pseudotumor cerebri bei Kombination mit Tetracyclinen). Nach Erreichen der kumulativen Gesamtdosis (>120 mg/kg KG) kommt es in der Regel zu einer langfristigen Abheilung der Akne. Vor und während der gesamten Therapiedauer müssen regelmässig Lebertransaminasen, Cholesterin-/Triglyceride kontrolliert werden. Bei weiblichen Patienten, für die orales Isotretinoin aufgrund seiner Teratogenität nicht zugelassen ist, muss die/der behandelnde Ärztin/Arzt im Einzelfall nach Nutzen-Risiko-Abwägung und Einschätzung der Zuverlässigkeit der Patientin über den Einsatz dieses Medikamentes entscheiden. Die Patientinnen müssen während des gesamten Therapiezeitraumes beginnend 1 Monat vor Therapiebeginn bis 1 Monat nach Therapieende mit zwei wirksamen Verhütungsmethoden nach Angaben des Herstellers verhüten. Es müssen monatliche b-HCG-Bestimmungen bis
1 Monat nach Therapieende durchgeführt werden. Die Patientin muss ihr Einverständnis schriftlich erklären.

Häufigste Nebenwirkung des Medikamentes ist Trockenheit der Haut und Schleimhäute, andere Nebenwirkungen sind selten. Gerade in der Anfangsphase einer topischen oder oralen Isotretinoin-Behandlung kann es zu Rötung und Schuppung der Haut oder zu passagerer Befundverschlechterung kommen, die im weiteren Verlauf abklingt. Hierauf sollte explizit hingewiesen werden, damit die Therapie nicht vorzeitig abgebrochen wird. Eine Cheilitis sicca tritt unter systemischer Therapie mit Isotretinoin obligat auf, so dass ein Rückschluss auf die Compliance des Patienten möglich ist. Die Resorption des Medikamentes wird durch gleichzeitige Aufnahme fetthaltiger Speisen (z.B. Einnahme mit Vollmilch) verbessert. Orales Isotretinoin sollte nur von Ärzten verordnet werden, die in der Anwendung des Präparates erfahren sind und das Nebenwirkungsspektrum sowie das Missbildungsrisiko kennen und einschätzen können.

Eine Akne fulminans bedarf rascher Behandlung. Sie kann auch zu Beginn einer oralen Isotretinoin-Therapie bei Akne conglobata auftreten, und muss bis zum Erreichen einer Behandlungsfähigkeit mit einer wirksamen Isotretinoin-Dosis (ggf. vorübergehend wieder absetzen!) zunächst einer in aller Regel stationären Therapie mit hochdosierten systemischen Antibiotika (Clindamycin, Tetracyclin, Erythromycin) und Prednisolon, initial 60 mg/d in absteigender Dosierung über ca. 6 Wochen, unterzogen werden. Erst dann kann die Behandlung mit Isotretinoin oral eingeleitet/fortgesetzt werden. Diese sollte mit einschleichenden niedrigen Dosen und ggf. mit einer überlappenden oralen Prednisolon-Gabe erfolgen.

Therapie der Wahl bei Acne inversa ist die grosszügige Exzision der betroffenen Areale in der Regel mit nachfolgender Sekundärheilung. Medikamentöse Therapien (z.B. orale Retinoide, orale Antibiotika) haben sich hier nicht als kurativ erwiesen.

Tabelle 3: Vorschlag eines Therapieschemas bei Acne vulgaris nach Schweregrad

Weitere Therapieverfahren

• Eine zusätzliche Ausreinigung der Komedonen/ Pusteln kann durch eine geschulte Kosmetikerin durchgeführt werden.
• Bei stark entzündlicher Acne conglobata kann initial alternativ zu Kortikosteroiden der kurzfristige Einsatz von DADPS (Dapson) erfolgen.
• UV-Strahlen: Spektren des UV-B-Bereiches können kurzfristig eingesetzt werden, UV-A-Spektren sind wegen ihrer komedogenen Wirkung nicht indiziert.
• Über positive Effekte von Laserbehandlungen und photodynamischer Therapie wurde berichtet.
• Chemische oder mechanische Peelings sollten nicht in der Akutphase einer Akne erfolgen.

Dr. med. Konstanze Scheurmann, Fachärztin für Dermatologie und Venerologie, Allergologie und Phlebologie, Swissana Clinic, Ambulatorium für Dermatologie und Lasermedizin, Meggen

Referenzen

Bitte bei der Autorin einholen.

Medizin Spektrum

06.06.2006 - dde