Sedation – der Schlüssel zur sanften Endoskopie

Endoskopische Untersuchungen werden von vielen Patienten als unangenehm empfunden und oft löst allein die Vorstellung, einen «Schlauch schlucken» zu müssen, Angst aus. Auch wenn wir wissen, dass der Eingriff oftmals weniger schlimm ist, als vom Patienten befürchtet, bleibt der Umgang mit der Angst und der Bewältigung der unangenehmen Seiten der Endoskopie eine grosse Herausforderung für die Ärzte (1).

Aus diesem Grund wird heutzutage in vielen Kliniken und Praxen angeboten, die Untersuchung in einem oberflächlichen Schlafzustand, d.h. in Sedation durchzuführen. Mit der Sedation werden verschiedene Zielsetzungen verfolgt:

• Der Eingriff ist für den Patienten durch ein Absenken der Bewusstseins- und Schmerzschwelle wenig belastend. Ausserdem besteht in der Regel eine vollständige Amnesie, d.h. die Patienten erinnern sich nicht an die Untersuchung, sie «bekommen von allem nichts mit».
• Der Eingriff kann in Ruhe durchgeführt werden, ohne dass angst- oder schmerzbedingte Reaktionen den Untersuchungsablauf stören.

In Nordamerika und Europa hat sich die Sedation in den vergangenen Jahren zu einem Standardangebot entwickelt (2). Unsere eigenen Untersuchungen haben gezeigt, dass auch in der Schweiz nur eine kleine Minderheit der Patienten auf eine Sedation verzichten will.

Daneben gibt es in der Gastroenterologie Situationen, in denen eine Sedation nicht zur Wahl steht, sondern notwendig ist:

• Bei längerdauernden und schwierigen endoskopisch-interventionellen Eingriffen (wie ERCP oder Endosonographie)
• Bei Untersuchungen, bei denen mit Schmerzen gerechnet werden muss (Dilatationen von Stenosen, Koloskopien mit Verwachsungen, Gallensteinextraktionen aus dem Gallengang, usw.)

Das in den letzten Jahren am meisten verwendete Medikament für endoskopische Eingriffe ist Midazolam. Es hat sehr gute anxiolytische und amnestische Eigenschaften (der Patient hat keine negativen Erinnerungen an die Untersuchung). Obgleich es eines der kurzwirksamsten Medikamente seiner Substanzklasse ist (Halbwertszeit 1.5-3 Stunden), dauert die Erholungszeit in der Regel immer noch 40-90 Minuten. Bei einer Vielzahl von Untersuchungen (eine Magenspiegelung dauert im Schnitt etwa 5 Minuten) ist damit die Überwachung nach dem Eingriff deutlich länger als die Untersuchung selbst. Zusätzlich zeigen gewisse Patienten unter Midazolamsedation eine paradoxe Reaktion oder eine verlängerte Amnesie, was den Untersuchungsablauf stören oder die Patienten zusätzlich beeinträchtigen kann.

In jüngster Zeit ist deshalb an einzelnen Kliniken vermehrt Propofol für endoskopische Eingriffe zur Anwendung gekommen. Propofol ist ein sehr kurz wirksames Anästhetikum (Wirkungshalbwertszeit 2-4 Minuten), das in niedrigen Dosen als Sedativum verwendet werden kann. Nach 10-20 Minuten sind die Patienten vollständig erholt und benötigen in der Regel keine weitere Überwachung.

Wir haben in den letzten Jahren Propofol nach standardisierten Bedingungen und mit genauem Monitoring in unserer Klinik bei über 10’000 endoskopischen Eingriffen eingesetzt. Dabei haben wir in
mehreren prospektiven Observationsstudien sowohl die Anwendbarkeit von Propofol für gastroenterologische Sedationen als auch dessen Sicherheit für diesen Anwendungsbereich dokumentiert (3,4,5). Es ergaben sich folgende Ergebnisse:

• Propofol ist ein ausgezeichnetes Sedativum für endoskopische Eingriffe. Bei entsprechender Schulung und korrekter Dosierung zeigt Propofol in der Anwendung ein gleiches Sicherheitsprofil für den Patienten wie Midazolam.
• Wie andere Sedativa (Midazolam, Diazepam) kann Propofol den Blutdruck senken. Es erweitert die Gefässe und reduziert das Herzminutenvolumen.
• Wie andere Sedativa (Midazolam, Diazepam) kann Propofol in seltenen Fällen die Atemtätigkeit so beeinträchtigen, dass eine kurzzeitige unterstützende Beatmung nötig ist, da kein Antidot zur Verfügung steht. Durch eine gezielte Schulung des Personals in Risikostratifizierung, adäquatem Monitoring und Interventionsmassnahmen lassen sich solche Komplikationen im geeigneten Umfeld jedoch vermeiden bzw. beherrschen.
• Durch seine pharmakokinetischen Eigenschaften (schneller Wirkungseintritt, kurze Halbwertszeit) bietet Propofol gegenüber anderen Sedationsmethoden wesentliche Vorteile, vor allem eine kürzere Überwachungsperiode nach dem Eingriff, was mit einfacheren Prozessabläufen, erhöhter Effizienz und geringeren Kosten verbunden ist.
• Die überwiegende Mehrheit der Patienten schätzt die Eigenschaften von Propofol und zieht die Substanz anderen Sedationsmethoden vor.

Dr. med. Ludwig T. Heuss, Oberarzt, Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie, Kantonsspital Basel.

Literaturhinweise
1. Morgan, J., Roufeil, L., Kaushik, S., and Bassett, M., Influence of coping style and precolonoscopy information on pain and anxiety of colonoscopy. Gastrointest Endosc 1998;48:119-127.
2. Lazzaroni, M. and Bianchi-Porro, G., Premedication, preparation, and surveillance. Endoscopy 1999;31:2-8.
3. Heuss, L. T., Schnieper, P., Drewe, J., Pflimlin, E., and Beglinger, C., Risk stratification and safe administration of propofol by registered nurses supervised by the gastroenterologist: A prospective observational study of more than 2000 cases. Gastrointest Endosc 2003;57:664-671.
4. Heuss, L. T., Schnieper, P., Drewe, J., Pflimlin, E., and Beglinger, C., Safety of Propofol for Conscious Sedation during Endoscopic Procedures in High Risk Patients – A Prospective, Controlled Study . Am J Gastroenterol 2003;98:1751-1757.
5. Heuss, L. T., Schnieper, P., Drewe, J., Pflimlin, E., and Beglinger, C., Conscious sedation with propofol in elderly patients: a prospective evaluation. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1493-1501.