Zukunft Gastroenterologie/Hepatologie

Die letzten 3 Jahrzehnte haben in der Gastroenterologie wesentliche Fortschritte gebracht. Im Vordergrund standen dabei einerseits technische Entwicklungen, welche die genaue Wiedergabe des Magendarmtraktes und der inneren Organe ermöglicht hat, und andererseits die Entdeckung und Identifizierung von mikrobiellen Erregern wichtiger Krankheiten (Helicobacter pylori bei Ulkuskrankheit, Hepatitis C Virus bei non-A-non-B Hepatitis). Diese Entwicklung geht weiter und die Qualität der Bilder (Ultraschall, CT und MR) wird durch verbesserte Rechnerleistungen und neuere Kontrastierungen weiterhin zunehmen, aber diese Fortschritte werden das Management der Krankheitsbilder voraussichtlich nicht mehr im gleichen Masse verändern wie in den letzten Jahren. In der Endoskopie wird die optische Auflösung der Bilder weiter
verbessert. Ziel dieser Entwicklung ist es, schon während der Endoskopie Informationen über die histologische Beschaffenheit von Geweben zu gewinnen («endoskopisch-optische» Biopsie, z.B. mit Vergrösserung). Diese neuen Endoskope werden aber mit hohen Kosten verbunden sein, sodass die Frage gestellt werden muss, wer sich diese Entwicklung noch leisten kann. Technische Entwicklung gibt es auch im Gebiet der endoskopischen Therapieverfahren, wie z.B. die endoskopische Mukosektomie und das endoskopische Nähen.

Die Pathogenese der meisten gastroenterologischen Erkrankungen ist auch im Jahre 2003 weiterhin unklar. Echte Erfolgsgeschichten waren in der Vergangenheit selten: Eine davon war sicher die Entdeckung des Bakteriums Helicobacter pylori in der Mukosa des Magens durch Marschall und Warren im Jahre 1983. Die Behandlung der Ulkuskrankheit hat sich in der Folge durch diese Entdeckung grundlegend verändert: Helicobacter pylori ist verantwortlich für die chronische B-Gastritis; diese ist assoziiert mit der peptischen Ulkuskrankheit. Eine antibiotische Behandlung führt nicht nur zur Heilung der chronischen Gastritis, sondern zu einer ursächlichen Behandlung des peptischen Ulkus. Aus einem chronischen Leiden war eine Infektionskrankheit geworden, die relativ einfach behandelt werden kann. Leider sind die Erkenntnisse für die meisten anderen Krankheiten des Gastrointestinalsystems noch rudimentär. Die erfolgte Sequenzierung des menschlichen Genoms wird aber wichtige neue Impulse geben. Es ist absehbar, dass die gezielte Suche nach genetischen Veränderungen und den entsprechenden Mutationen bei verschiedenen Magendarmkrankheiten intensiv fortgesetzt wird und es nur eine Frage der Zeit ist, bis weitere Mutationen charakterisiert werden, die die Entstehung von Krankheiten beeinflussen. Die Identifikation von spezifischen Genveränderungen für eine Subgruppe von Patienten mit Morbus Crohn ist diesbezüglich erst der Beginn einer wichtigen Entwicklung zum Verständnis und zur gezielten Therapie von Krankheiten. Unsere Kenntnisse über die Zusammensetzung und Dynamik der mikrobiellen Darmflora und deren Zusammenhang mit der Entstehung von Krankheiten (z.B. Reizdarm oder entzündliche Darmkrankheiten) sind immer noch ungenügend. Es bleibt zu hoffen, dass die Weiterentwick-lung molekular-genetischer und zellbiologischer Methoden sowie die fortschreitende Sequenzierung bakterieller Genome in Zukunft erlauben wird, das komplexe Wechselspiel zwischen Darminhalt, Darmepithel und intestinalem Immunsystem besser zu verstehen.

In der Hepatologie war die Entdeckung des Hepatitis C Virus im Jahre 1989 ein wichtiger Durchbruch. In den folgenden zehn Jahren wurde die Therapie der chronischen Hepatitis C kontinuierlich verbessert. Mit der heutigen Behandlung können etwas mehr als die Hälfte der Patienten geheilt werden. Gegenwärtig wird intensiv an neuen antiviralen Medikamenten und auch an der Entwicklung einer Impfung gearbeitet. Die wichtigste Entwicklung im Gebiet der chronischen Hepatitis B war sicherlich die Einführung von Impfprogrammen, welche nachweislich schon zu einem deutlichen Rückgang der chronischen Hepatitis in vielen Ländern geführt hat. Nach der Einführung des Lamivudins vor einigen Jahren sind nun mehrere weitere antivirale Substanzen zur Behandlung der Hepatitis B kurz vor der Markteinführung. Es gibt berechtigte Hoffnungen, dass mit Kombinationstherapien in Zukunft die chronische Hepatitis B in allen Patienten kontrolliert werden kann. Wichtige Fortschritte wurden auch bei der Erforschung der genetischen Grundlagen von metabolischen Leberkrankheiten erzielt. Bei der Hämochromatose, dem M. Wilson und vererbten Störungen des Galletransportes konnten die verantwortlichen Gene identifiziert werden. In Zukunft sollten nun diese neuen Erkenntnisse in therapeutische Erfolge umgesetzt werden. Die Lebertransplantation hat sich im letzten Jahrzehnt als wichtige Therapie bei terminalen Leberkrankheiten etabliert. Grösstes Problem dieser sehr erfolgreichen Therapie ist der Organmangel. Technische Entwicklungen, wie die «split liver transplantation» oder die Lebendspender-Transplantation, können etwas Abhilfe schaffen, aber sie werden voraussichtlich den Organmangel in den kommenden Jahrzehnten nicht beheben können. Neue grundlegende Erkenntnisse der Stammzellforschung öffnen vielversprechende Perspektiven bezüglich einer zukünftigen Zelltherapie bei Leberkrankheiten. Dabei sollen gesunde Leberzellen, die ausserhalb des menschlichen Körpers gezüchtet werden, in kranke Lebern transferiert werden, und dort das kranke Gewebe ersetzen. Die Zukunft in der Hepatologie wird also von Durchbrüchen in der virologischen, molekularbiologischen und zellbiologischen Grundlagenforschung geprägt werden.

Prof. Dr. med. Christoph Beglinger, PD Dr. med. Lukas Degen, Prof. Dr. med. Markus Heim, Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie, Kantonsspital Basel