Erektile Dysfunktion

Vorwort

Anhand tausender von Jahren alten Höhlenmalereien kommt deutlich zum Ausdruck, dass eine intakte Erektion oder deren Ausfall die Menschen schon seit Urzeiten bewegt haben muss. Damals wurde eine Erektion unter der Regie einer Gottheit verstanden, deren Ausfall von Dämonen gesteuert. Nach Überwindung Freudianischer Ideen, dass ein Erektionsausfall zur Hauptsache psychisch bedingt sein soll, begann man sich ernsthaft physiologische Grundlagen zu erschaffen.

Dies umso mehr als eine 1994 veröffentlichte Studie an über 4’000 Männern der Region Boston folgende Resultate erbrachte [1]: Während minimale Erektionsprobleme in allen Altersgruppen gleichmässig verteilt sind und einen kleinen Prozentsatz ausmachen, nehmen mässige und gravierende Probleme mit dem Alter deutlich zu. Interessant sind folgende zusätzliche Resultate: Pro Altersklasse berechnet beträgt bei Gesunden die Impotenzrate 10%. Tritt ein behandelter Diabetes dazu, steigt sie auf 30%, bei kardiovaskulären Erkrankungen auf 40% und selbst bei einer behandelten Hypertonie sind es immer noch 15%. Dass Erektionsprobleme immer noch ein Tabu sind, beweist eine Studie aus England [2], wo sich bei über 50-jährigen Männern 34% über Sexualprobleme beklagen. Bei ihren Partnerinnen waren es erstaunliche 41%. Von diesen so erreichten Menschen hätten 52% gerne ärztliche Hilfe in Anspruch genommen; aber nur einer von 10 Personen kam eine solche zu – sicher ein Problem eines schlechten staatlich dirigierten Gesundheitssystems.

Physiologie

Elektronenmikroskopische Aufnahme des Schwell- gewebes

Das Innere der paarig angelegten Schwellkörper kann man mit einem Badeschwamm vergleichen (siehe Illustration links): Sie bestehen einerseits aus den Trabekeln, dem Gerüst aus glatter Muskulatur, überzogen mit dem Trabekelendothel, in welchen auch die Gefässe und Nerven verlaufen und anderseits aus den mit Blut gefüllten Cavernen . Das zentrale Geschehen anlässlich einer Erektion findet sich im Erschlaffen der Trabekelmuskulatur, wobei mehr Raum für den aktivierten Blutzufluss entsteht und es somit zu einer Erektion kommt. Stark vereinfacht spielt sich die dazu notwendige nervöse Steuerung folgendermassen ab: Durch non-adrenerge/non-cholinerge (NANC) Innervation wird unter Einfluss der im Trabekelendothel synthetisierten NO-Synthase Stickstoffmonoxyd freigesetzt, welches über das Enzym Guanylat-Zyklase zyklisches Guanosinmonophosphat (cGMP) freisetzt. Siehe Illustration.

Dieses ist verantwortlich für die Relaxation der Trabekelmuskulatur und letztlich für eine Erektion, wird jedoch rasch wieder abgebaut durch die Phosphodiesterase Typ 5 (PDE5). Und hier setzen nun in der Behandlung der erektilen Dysfunktion die Phosphodiesterasehemmer wie Sildenafil, Vardenafil und Tadalafil ein, indem cGMP über genügend lange Zeit wirken kann. Mit zunehmendem Alter, dann aber vermehrt unter konkomitierenden Erkrankungen wie Arteriosklerose, Hypertonie, Hyperlipidämie und Diabetes mellitus wird das Trabekelendothel abgebaut, so dass zu wenig NO freigesetzt werden kann. Dies ist der Grund, wieso Phosphodiesterasehemmer nicht in jedem Fall helfen können.

Abklärung und Therapie

Selbstverständlich gehört eine ausgedehnte und einfühlsame Anamnese an den Anfang. Dabei wird offensichtlich, dass auch eine organisch bedingte erektile Dysfunktion von sekundären psychischen Problemen begleitet werden kann. Eine psychiatrisch/ psychologische Betreuung kann möglicherweise den Druck etwas lindern, die Erektion jedoch nicht zurückbringen. Nach Risikofaktoren wie kardialen Problemen, Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Leber- oder Nierenfunktionsstörungen wie auch Nikotin-/Alkohol- und Drogenabusus ist zu suchen. Mit Laboranalysen kann unserer Meinung nach vorerst restriktiv umgegangen werden, insbesondere im Wissen, dass hormonell bedingte Erektionsausfälle wenige Prozente ausmachen und man sich auch nach dem Habitus des Patienten richten kann.

Im Behandlungschema beginnen wir in der Regel mit einem Test mit Phosphodiesterase-hemmern. Gerade weil heutzutage die Behandlung einer erektilen Dysfunktion pragmatisch und in vielen Fällen erfolgreich ist und auch die Patienten primär eine Heilung erwarten oder zumindest die Ursache des Problems erfahren wollen, ist ein verständliches und ausreichendes Gespräch für einen Therapieerfolg von entscheidender Bedeutung. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass ca. 40% der Patienten, welche als sogenannte «Viagra-Versager» an eine urologische Klinik verwiesen wurden, nach adäquater Aufklärung erfolgreich mit Sildenafil behandelt werden konnten. Hier gilt es als Erstes dem Patienten die von der Laienpresse aber auch von Ärztekreisen vermittelte Angst bezüglich den durch diese Medikamente erzeugten Herztod zu nehmen. Phosphodiesterasehemmer dürfen lediglich nicht in Kombination mit Nitrat- und Nitritprodukten verordnet werden. Im übrigen sind lediglich schwerst kardial belastete Patienten einer diesbezüglichen vorgängigen Abklärung zuzuführen. Geschlechtsverkehr bedeutete schon immer eine gewisse Kreislaufbelastung und hat immer wieder – aber seltener wie angenommen –0 zum Herzversagen während des Geschlechtsverkehrs geführt; in der Mehrzahl, wenn dieser auswärts stattfand. Bei Versagen dieses ersten Schrittes lohnt sich eine Überweisung an den Urologen. Dieser ist in der Lage entsprechende Zusatzuntersuchungen durchzuführen. Es gibt für einen Mann mit Erektionsproblemen nichts Frustrierendes als verschiedenste fehlgeschlagene Therapieversuche ohne eine Antwort auf das Warum. Zur intracavernösen Injektion von Prostaglandin E1 braucht es Erfahrung. Eine gewissenhafte Instruktion ist wichtig, da schon der kleinste Fehler zu Versagen und Frustration führen kann. Die Möglichkeit des Auftretens eines Priapismus, vor allem zu Beginn der Behandlung, muss in Betracht gezogen werden. Die entsprechende Behandlung muss innerhalb der ersten vier bis sechs Stunden erfolgen, ansonsten mit einem irreversiblen Schaden des Schwellgewebes gerechnet werden muss. Auch hier gilt: mit dem Ausfüllen eines Rezeptes ist es nicht getan.

Vorschlag für ein Therapiekonzept

Prof. Dr. med. Dieter Hauri, Klinikdirektor, Urologische Klinik und Poliklinik, Universitätsspital Zürich

Literatur
1. Feldman H.A. et al.: Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachusetts Male Ageing Study: J Urol 1994: 151, 54-61.
2. Dunn K.M. et al.: Sexual problems: a study of the prevalence and need for health care in the general population: Fam.Pract. 1998: 15, 519-524.