Muskelerkrankungen: praxisorientierte Abklärung

Das Leitsymptom einer Myopathie ist die Muskelschwäche! (Siehe folgende Tabelle):

Muskelschmerzen treten lediglich in 20-40% der Fälle auf. Eine Muskelschwäche rechtfertigt eine Myopathieabklärung. Einmalig erhöhte Muskelenzyme bei einem symptomfreien Menschen (Zufallsbefund) werden nicht behandelt. In der Anamnese ist zu fragen nach z.B. vorhergehender körperlicher Belastung (Freizeit), Traumen, Injektionen oder nach Medikamenten (siehe unten), die ebenfalls Myopathien verursachen können. Prinzipiell muss ein Bestätigungstest der erhöhten Muskelenzyme (CK, LDH, Myoglobin) erfolgen. Eine standardisierte Muskelkraftmessung empfiehlt sich (siehe auch Internetpfad am Ende des Artikels). Dystrophien, Myotonien, neurogene Muskelerkrankungen, kongenitale Myopathien, entzündliche Muskelerkrankungen, Myasthenien, episodische Paralysen, metabolische und endokrine Myopathien werden als nächster Schritt differentialdiagnostisch abgeklärt und einer Differentialtherapie zugeführt. Neben der Erhebung der Anamnese und der klinischen Untersuchung dienen dazu weiterführende Laboruntersuchungen (Blutbild, Mineralien, TSH und periphere Schilddrüsenhormone, Transaminasen, BSR und CRP). Die Autoantikörperuntersuchung ist diagnostisch nicht zwingend erforderlich, gibt jedoch Hinweise auf die Prognose der Erkrankungen. Metabolische Funktionstests (Laktat auf dem Fahrradergometer, Ischämietest), neurophysiologische Untersuchungen (EMG), bildgebende Verfahren (Ultraschall, MRI) und schliesslich die Muskelbiopsie komplettieren die Stufendiagnostik einer Myopathie.

Endokrin-bedingte Myopathie

Hypo- und auch Hyperthyreosen können Ursachen von Myopathien sein. Die Diagnose wird anhand der zentralen und peripheren Schilddrüsenhormone gestellt. Eine nachfolgende medikamentöse Therapie der Grunderkrankung (Schilddrüsendysfunktion) wird ebenso die Myopathie heilen.

Entzündlich hervorgerufene Muskelerkrankungen

Diese können assoziiert sein mit einer interstitiellen Lungenerkrankung (z.B. Anti-Jo1 positive Myositiden), einer Sklerodermie (Anti-PM-Scl positive Muskelerkrankung) oder mit Hauterscheinungen, die im Rahmen der Dermatomyositis diagnostiziert werden (Anti-Mi2 oder Anti-SRP assoziiert). Da prinzipiell auch die Herzmuskulatur betroffen sein kann, empfiehlt sich ein EKG und eine Echokardiographie durchzuführen. Entzündliche Myopathien, insbesondere die Dermatomyositis, sind häufig mit Neoplasien vergesellschaftet, so dass eine Tumorsuche in jedem Fall empfohlen wird (CT Thorax, Sonographie oder CT Abdomen, gynäkologische Untersuchung bei Frauen, Prostatauntersuchung bei Männern, siehe folgende Tabelle ).

Die sichere Diagnose einer Myositis wird gestellt, wenn eine symmetrische proximale Muskelschwäche besteht, die Muskelenzyme erhöht sind (die BSR ist lediglich bis zu 70% der Fälle erhöht), myopathische Veränderungen im EMG nachweisbar sind und die Muskelbiopsie charakteristische Befunde aufweist. Bei einer Dermatomyositis kommen noch typische Hautmanifestationen zu diesen Kriterien hinzu (s. Tabelle 3).

Die Therapie der entzündlichen Myositiden erfolgt mit Steroiden (1 mg/kg KG, 1-3 Monate, danach 20-25% Reduktion der Prednisondosis pro Monat), mit immunmodulierenden Medikamenten (Methotrexat 15-25 mg/Woche, Azathioprin 2 mg/kg KG pro Tag, Ciclosporin 3-3.5 mg/kg KG pro Tag, Tacrolimus 0.75 mg/kg KG pro Tag, Fludarabin 20 mg/m2 pro Tag für 3 Tage 6 Zyklen oder Cyclophosphamid, Chlorambucil oder Mycophenolat). Weiterhin werden iv-Immunglobuline eingesetzt (2 g pro kg Körpergewicht, 3 Zyklen). Selten ist die Plasmapherese erfolgreich. Eine aktive Stärkung der Muskulatur sollte in jedem Fall adjuvant erfolgen.

Die Biologicals (Etanercept, Infliximab, Eculizumab, Interferon-beta) werden in einzelnen Fällen als effektiv beschrieben – prospektiv randomisierte klinische Studien dazu fehlen jedoch noch. Immer wieder wird Hydroxochloroquin (200-400 mg/Tag) erfolgreich bei Myositiden eingesetzt. Die autologe Stammzelltransplantation ist derzeit als experimentell zu betrachten. 

Metabolische Myopathien

Durch Belastungstests (Laktat-Myopathietest auf dem Ergometer, Ischämietest) lassen sich Muskelstoffwechselwege, z.B. die Glukogenolyse/Glukolyse und die Funktion der Myoadenylat-Deaminase beurteilen. Eine genauere Lokalisation des Enzymdefektes ist dann nur durch die Muskelbiopsie möglich. Das hat therapeutische Konsequenzen dahingehend, dass einige wenige dieser Enzymdefekte gut substituiert werden können (z.B. Glucose- oder Fructosesubstitution bei Phosphorylasedefekt). Einige weitere Substitutionsmöglichkeiten bestehen hinsichtlich Kreatin, Karnitin und Coenzym Q10, je nach Diagnosestellung.

Muskelbiopsie

Derzeitige Lehrmeinung ist, eine offene Muskelbiopsie durchzuführen, da

• 1. damit genug Material zur weiteren immunhistochemischen und elektronenmikroskopischen Untersuchung gewonnen werden kann.
• 2. für die Elektronenmikroskopie wenige Muskelfasern vor dem Exzidieren an ein Stäbchen festgebunden werden können, um die Sarkomere und die interzellulären Organellen besser beurteilen zu können.
• 3. das Operationsfeld hinsichtlich Blutungen vor schichtweisem Verschluss beurteilbar ist und somit diese Komplikation nahezu vermieden werden kann.

Differentialdiagnosen

Bei der Myopathiediagnostik sollten neben den endokrinen, metabolischen, entzündlichen und dystrophen Muskelerkrankungen auch die Sarkoidose beziehungsweise virale und bakterielle Infektionen mit in die Differentialdiagnose einbezogen werden. Toxische (z.B. Alkohol, Medikamente) Myopathien sind abzuklären. Bei den medikamentös induzierten Myopathien spielen v.a. die Statine, aber auch Antibiotika, Herzmedikamente, zentrale wirksame Substanzen aber auch Paracetamol, Sildenafil, HIV-Medikamente und auch Grapefruit eine nicht zu unterschätzende Rolle.

Eine Differentialdiagnose ist erforderlich, da

• verschiedene Muskelerkrankungen verschiedene Prognosen besitzen.
• verschiedene Muskelerkrankungen verschieden gut therapeutisch beeinflussbar sind.
• verschiedene Muskelerkrankungen mehr oder weniger häufig mit Neoplasien einhergehen.

Weitere Informationen, beziehungsweise Formulare für die oben erwähnten standardisierten Tests finden Sie auf dieser Seite des USZ.

PD Dr. med. Haiko Sprott, Oberarzt, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin,
Universitätsspital Zürich.