Schmerztherapie: was bringt die Radiofrequenztherapie?

Die Radiofrequenztherapie (RFT) stellt eine minimalinvasive Option in der Behandlung chronischer nichtmaligner Schmerzen dar. Sie vermag bei ausgewählten Patienten nicht nur den Analgetikakonsum zu reduzieren, sondern auch die chirurgische Intervention hinauszuzögern oder gelegentlich sogar zu vermeiden.

Wirkprinzip

Bei der RFT wird ein Wechselstrom von 500 kHz via die nicht isolierte Spitze einer Elektrode in die Nähe eines Nerven abgegeben. Dieser Strom führt im Gewebe bei kontinuierlicher Abgabe (Hitze-RFT) zu Hitzeentwicklung sowie einem elektrischen Feld. Der genaue biologische Wirkmechanismus der Therapie ist noch umstritten, die tierexperimentelle Forschung weist jedoch auf die Beeinflussung der ZNS-Neuroplastizität durch ein nach proximal ins ZNS weitergeleitetes elektrisches Feld hin. Umstritten ist auch die Bedeutung der Hitzeschädigung des peripheren Nerven (meist bei 80C° durchgeführt) auf die Schmerzreduktion, da das Abklingen des klinischen Effektes in vielen Fällen deutlich schneller eintritt als durch die neurale Regeneration erfahrungsgemäss vorausgesagt wird.

Aus diesen Beobachtungen heraus wurde Ende der 90er Jahre die gepulste RFT (PRFT) entwickelt, bei der es im Gewebe nicht zur Hitzeentwicklung kommt, da die Energiezufuhr nur alle 0.5 sec in kleinen Quanten von 20 msec stattfindet.

Durchführung

Diese erfolgt gemäss internationalen Qualitätssicherungsprotokollen. Zumindest bei der Indikation Facettengelenksschmerz sind zwei positive Testsitzungen mit kleinvolumigen Injektionen von – bildgebend applizierten – Lokalanästhetika absolute Voraussetzung für die RFT. Die Verfahren werden ambulant am wachen responsiven Patienten durchgeführt, da die korrekte Elektrodenposition jeweils durch direkte Nervenstimulation vor der RF-Behandlung verifiziert werden muss.

Anwendungsgebiete

Das schmerzhafte Gebiet muss dem Versorgungsgebiet eines oder mehrerer – der RFT anatomisch zugänglicher – Nerven zugeordnet werden können. Der häufigste Einsatzort der RFT ist der Ramus medialis des hinteren Spinalnervenanteils welcher zur Hauptsache das Zwischenwirbelgelenk versorgt. Aber auch die segmentalen Hinterwurzelganglien, die Bandscheibe, periphere Nerven, der Trigeminusnerv und die zervikale Chordotomie sind Einsatzgebiete der RFT bei chronischen Schmerzen.

Ist die Kapselendoskopie das neue «magic bullet» zur Diagnose des Gastrointestinaltrakts? Trotz der erfolgreichen Markteinführung ist eine abschliessende Beurteilung der Stellung dieser Methode noch nicht möglich. Die Zahl prospektiver randomisierter Studien, die in publizierter Form vorliegen ist noch klein und viele dieser publizierten Daten umfassen ein sehr heterogenes Patientenkollektiv und eine geringe Fallzahl.

Nebenwirkungen und Komplikationen

Eine mechanische Schädigung durch die Punktion ist in ganz seltenen Fällen wie bei jeder anderen Injektion auch möglich. Häufigstes Problem der Hitze-RFT ist eine vorübergehende wenige Tage bis Wochen dauernde «neuritische» Reaktion im Behandlungsbereich. Sensomotorische Defizite bei nicht korrekt durchgeführter RFT sind weitgehend reversibel, in ganz seltenen Fällen kann es allerdings beim Einsatz der Hitze-RFT zu Deafferenzierungsschmerzen kommen. In erhöhtem Masse setzen die speziell heiklen Anwendungsorte Bandscheibe, Chordotomie, Trigeminusnerv das Vorhandensein des entsprechenden Know-Hows resp. der Fallzahlen voraus.

Wirksamkeit

Durchschnittlich kann der Patient bei der Hitze-RFT der Facettengelenke 50-80% Schmerzreduktion während 6-12 Monaten erwarten, dies bei erheblicher interindividueller Variabilität. Auch bei technisch einwandfreier Durchführung kann das Resultat mitunter enttäuschend ausfallen; dabei ist die grosse anatomische Variabilität der Nervenverläufe ein möglicher Erklärungsansatz.

Nachhaltig wirkt die RFT selbstverständlich nur bei entsprechender Einbettung in ein adäquates rehabilitatives Konzept mit einem entsprechend kooperativen Patienten.

In sieben qualitativ guten kontrollierten Studien zur Hitze-RFT findet sich insgesamt bis dato eine mässige bis gute Evidenz für die Wirksamkeit der Hitzeneurolyse vorwiegend im Bereich der Facettengelenksdenervation, etwas weniger bei der segmentalen Schmerzbehandlung (Hinterwurzelganglien).

Zur PRFT liegen bislang im wesentlichen nur Fallserien vor – interessanterweise wird diese neuere Technik vielenorts sowohl Patienten als auch Zuweisern bereits als etabliertes Verfahren präsentiert.

Perspektiven

Auch auf das Jahr 2004 hin hat die RFT immer noch keine Aufnahme in den Leistungskatalog gefunden, ein wissenschaftlich gut dokumentierter Neuantrag ist soeben beim EDI abgeblitzt.

Eine restriktive Patientenselektion mittels seriöser infiltrativer Prognostik vorausgesetzt leistet die RFT allerdings in der Praxis im Bereich der neueren nichtpharmakologischen minimalinvasiven Therapien einen nicht zu unterschätzenden Beitrag zur Senkung des beträchtlichen Verbrauchs von Gesundheitsressourcen bei Patienten mit chronischen Schmerzen.

Dr. med. Armin Aeschbach, Konsiliararzt für Interventionelle Schmerztherapie, Institut für
Anästhesiologie, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, Universitätsspital Zürich.