Behandlung der Nagelmykose

Fragestellung 

Wie wirksam ist Terbinafin bei der Behandlung von Nagelmykosen im Vergleich mit Placebo, Itraconazol und Griseofulvin?

Hintergrund

Bis in den 90er Jahren galten Nagelmykosen als unbehandelbar und auch Griseofulvin, die erste verfügbare systemische Therapie, vermochte nicht zu befriedigen.

Methoden

Es wurde eine systematische Review mit Metaanalyse durchgeführt.

Literatursuche

In MEDLINE wurde eine systematische Literatursuche durchgeführt (bis März 2000); zusätzlich wurde in Übersichtsarbeiten nach noch nicht bekannten Studien gesucht.

Einschlusskriterien für Studien

Es wurden nur randomisierte, doppelblinde Studien berücksichtigt.

Intervention 

Die Studien verglichen Terbinafin mit Placebo, Itraconazol und Griseofulvin.

Primärer Endpunkt

Primärer Endpunkt war ein negativer mikroskopischer Befund bzw. eine negative Kultur.

Sekundärer Endpunkt

Als sekundärer Endpunkt wurde die – von Arzt und Patient beurteilte – Verträglichkeit und die Häufigkeit von Nebenwirkungen untersucht.

Beobachtungsdauer 

Die Beobachtungsdauer variierte zwischen 12 und 24 Wochen; in einer Studie wurde die Vergleichsgruppe während 48 Wochen mit Griseofulvin1 behandelt.

Resultate

Es wurden 9 Studien eingeschlossen. In 3 Studien wurde Terbinafin mit Placebo und in 4 Studien mit Itraconazol verglichen. 2 Studien verglichen Terbinafin mit Griseofulvin.

Gruppenvergleich der Endpunkte

Terbinafin zeigte im Vergleich zu Placebo nach 12 Wochen ein signifikant besseres Ergebnis (RR: 9.07; 95% CI: 5.14-16.02; n = 424 vs. n = 164). Das Ergebnis war ebenfalls im Vergleich zu Itraconazol signifikant; bei 2 Studien wurde 12 Wochen, bei 2 Studien wurde 16 Wochen behandelt (RR: 1.64; 95% CI: 1.48-1.81; n = 622 vs. n = 642). Auch im Vergleich zu Griseofulvin zeigte sich ein signifikant besseres Ergebnis (RR: 1.31; 95% CI: 1.10-1.56; n = 185 vs. n = 190).

Die Nebenwirkungen und die Verträglichkeit werden summarisch rapportiert: Es wurden keine signifikanten Unterschiede beobachtet.

Diskussion durch die Autoren

Die Autoren fassen zusammen, dass Terbinafin in allen Vergleichen ein signifikant bessere Resultat zeigt. Sie weisen auf das Problem der zu kurzen Beobachtungsdauer und auf die Notwendigkeit grösserer Studien mit längerer Studiendauer hin.

Zusammenfassender Kommentar

Aufgrund der gemachten Angaben erscheinen die Resultate plausibel. Die Publikation ist allerdings nur vier Seiten lang und über wesentliche Aspekte wird nicht berichtet. So werden keine Angaben zu den einzelnen Studien gemacht: Beispielsweise ist nicht bekannt, ob auch Diabetiker und immunsupprimierte Patienten berücksichtigt wurden und ob bei einzelnen Studien die Gefahr von Bias bestehen.

Die Literatursuche beschränkte sich auf MEDLINE und die Durchsicht von Übersichtsarbeiten; möglicherweise hätten, durch den Einbezug weiterer Literaturdatenbanken, mehr Studien lokalisiert werden können.

Korrekterweise wird die finanzielle Unterstützung durch Novartis Pharma AG erwähnt.

Die Autoren weisen darauf hin, dass einige Studien nur über Kurzzeitresultate berichten (Zitat: „..., some trials only report short-term outcomes, typically at 6-9 months“). Von den 9 berücksichtigten Studien wird die von den Autoren geforderte Beobachtungsdauer von 12 Monaten nur von einer Studie (1) erreicht. Die für die definitive klinische Beurteilung notwendige Beobachtungsdauer von 18 Monaten wird von keiner Studie erreicht. Aus der vorliegenden systematischen Review können deshalb nur vorläufige Schlüsse gezogen werden.

Besprechung von Dr. med. Juerg P. Bleuer, healthevidence gmbh.

1 In der tabellarischen Zusammenstellung der eingeschlossenen Studien wird die Dauer der Griseofulvintherapie bei der Studie Hofman et. al. mit 11 Monaten angegeben. Whs. handelt es sich um einen Druckfehler: Im Abstract der zitierten Originalarbeit (Hofmann H, Bräutigam M, Weidinger G et al. Short-duration treatment of fingernail dermatophytosis. Arch Dermatol 1995;131: 919-22.) wird eine Therapiedauer von 48 Wochen genannt. Im Zitat wird ein falscher Titel angegeben; der richtige Titel lautet gemäss PubMed: Treatment of toenail onychomycosis. A randomized, double-blind study with terbinafine and griseofulvin. LAGOS II Study Group.