COX-2 Hemmer in Kombination mit Aspirin nicht zu empfehlen

Fragestellung 

Ulkusrisiko unter Placebo, Kardio-Aspirin, Kardio-Aspirin plus Rofecoxib (einem COX-2-Hemmer) und unter Ibubrufen.

Hintergrund

COX-2-Hemmer wurden entwickelt, um die bekannten Komplikationen von NSAR im Magendarmtrakt zu reduzieren. Die Evidenz für diesen Vorteil ist aber ungenügend, vor allem wenn COX-2-Hemmer in Kombination mit Aspirin verabreicht werden.

Methoden

Studiendesign

Doppelblinder, randomisierter Vergleich von Placebo, Kardio-Aspirin (81 mg/Tag), Kardio-Aspirin (81 mg/Tag) plus Rofecoxib (25 mg/Tag) sowie Ibubrufen (2.4g/Tag) in Bezug auf Ulkusbildung über 12 Wochen bei Patienten mit Osteoarthritis im Rahmen einer Multizenterstudie.

Setting

Randomisierte, placebokontrollierte, doppelblinde Multizenterstudie.

Einschlusskriterien

1’615 Patienten mit Osteoarthritis und älter als 50 Jahre wurden randomisiert zu:

• Placebo (n = 410)
• Kardio-Aspirin (81 mg/Tag) täglich (n = 406)
• Kardio-Aspirin (81 mg/Tag) plus Rofecoxib
  (25 mg/Tag) täglich (n = 399)
• Ibubrufen 800 mg dreimal täglich (n = 400)

Ausschlusskriterien

Andere Ursachen als Osteoarthritis für NSAR-Einnahme; Antikoagulation.

Primäre Endpunkte

Endoskopisch dokumentierte, kumulative Ulkusinzidenz im oberen Magendarmtrakt.

Beobachtungsdauer

Zwölf Wochen.

Resultate

Basisdaten

76% der Patienten (n = 1223) haben die Studie beendet. 324 Patienten (24%) haben die Behandlung vorzeitig beendet. Das Durchschnittsalter der Patienten war 61 Jahre; die Mehrheit der Patienten war weiblich.

Gruppenvergleich der Endpunkte

Kumulative Ulkusinzidenz über 12 Wochen

Patienten unter Placebo: 5.8% (95% CI 3.4-8.3%)

• Patienten unter Kardio-Aspirin: 7.3% (95% CI 4.6-9.9%)
• Patienten unter Kardio-Aspirin plus Rofecoxib: 16.1% (95% CI 12.3-19.9%)
• Patienten unter Ibubrufen: 17.1% (95% CI 13.2-21.0%)

Die Ulkusinzidenz war unter der Kombination Kardio-Aspirin plus Rofecoxib sowie unter Ibubrufen signifikant grösser als unter Placebo oder alleiniger Gabe von Kardio-Aspirin (p < 0.002 und p < 0.001).

Zahl der Erosionen nach 12 Wochen (Zunahme gegenüber der Voruntersuchung)

• Patienten unter Placebo: 0.17
• Patienten unter Kardio-Aspirin: 0.85
• Patienten unter Kardio-Aspirin plus Rofecoxib: 1.67
• Patienten unter Ibubrufen: 1.91

Die Zahl der Erosionen war unter der Kombination Kardio-Aspirin plus Rofecoxib sowie unter Ibubrufen signifikant grösser als unter Placebo oder alleiniger Gabe von Kardio-Aspirin (p < 0.001 und p < 0.001).

Die alleinige Gabe von Kardio-Aspirin hat die Ulkusinzidenz nicht beeinflusst (kein Unterschied im Vergleich zu Placebo).

Diskussion durch die Autoren

Die Kombination von Kardio-Aspirin plus Rofecoxib induziert gleich viele Ulzera und Erosionen wie die alleinige Gabe von Ibubrufen, einem nicht-selektiven NSAR. Es ist deshalb fraglich, ob COX-2-Hemmer in Kombination mit Aspirin klinisch relevante Vorteile bieten.

Zusammenfassender Kommentar

Mit dem Rückzug von Rofecoxib sind die COX-2-Hemmer in verschiedener Hinsicht grundsätzlich in Frage gestellt:

• 1. Vermindern COX-2-Hemmer gastrointestinale Komplikationen, wenn sie gleichzeitig mit Aspirin verabreicht werden?
• 2. Sind COX-2-Hemmer sicher in Bezug auf kardiovaskuläre Komplikationen?

Die vorliegende Arbeit dokumentiert, dass der COX-2-Hemmer Rofecoxib in Kombination mit Kardio-Aspirin keinen klaren Benefit im Magendarmtrakt aufweist. Am Häufigsten treten gastrointestinale Komplikationen bei älteren Patienten auf (Ulkuskomplikationen steigen nach dem 65. Altersjahr exponentiell an, Todesfälle durch NSAR induzierte Blutungen treten vorwiegend nach dem 75. Altersjahr auf). Um die Anzahl dieser Komplikationen zu verringern, wurden die COX-2-Hemmer entwickelt. Die vorliegende Arbeit dokumentiert, dass ein grosser teil des Benefits verloren geht, wenn COX-2-Hemmer mit Aspirin kombiniert werden.

Besprechung von Prof. Dr. med. Christoph Beglinger, Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie, Kantonsspital Basel.