Chirurgie der therapieresistenten Menorrhagie

Fragestellung 

Ist bei der Behandlung von therapieresistenten uterinen Blutungsstörungen die relative Wirksamkeit und Sicherheit der subtotalen laparoskopischen Hysterektomie mit jener der hysteroskopischen Endometriumablation vergleichbar?

Hintergrund

Therapierefraktäre uterine Blutungen stellen die häufigste Indikation für eine Hysterektomie dar. In den letzten Jahren wurden verschiedene hysteroskopische Methoden zur Endometriumablation vorgeschlagen. In 5 randomisierten Studien wurde die hysteroskopische Endometriumresektion mit der Hysterektomie verglichen. Alle Studien zeigten, dass das hysteroskopische Verfahren mit einer niedrigeren postoperativen Morbidität, einer rascheren Rückkehr zur normalen Tätigkeit und minderen Kosten, aber mit einer höheren Versagerquote und einer Reoperationsrate von 22% verbunden war.

Auch in der Behebung von Menstruationsbeschwerden war die Hysterektomie effektiver und der Eingriff erzielte eine höhere Patientinnenzufriedenheit trotz erheblicherer Invasivität der Methode, sei es auf abdominalem oder vaginalem Weg. Die laparoskopische, suprazervikale Hysterektomie ist mit einer niedrigeren Gefahr der Ureter- oder Blasenverletzung verbunden, beeinträchtigt die Sexualität oder die Funktion des Beckenbodens nicht, und wird deshalb als die minimal-invasivste Form der Hysterektomie angesehen.

Methoden

Studiendesign

Prospektiv randomisierte Studie.

Setting

Alle Patientinnen mit therapieresistenten rezidivierenden Menorrhagien, welche der Universitätsklinik Tor Vergata in Rom zugewiesen wurden, wurden eingeladen an der Studie teilzunehmen.

Einschlusskriterien

• Alter < 50
• Gewicht < 100 Kg
• Dokumentierte unauffällige Endometriumbiopsie und PAP-Abstrich in den letzten 12 Monaten

Ausschlusskriterien

• Nicht abgeschlossene Familienplanung
• Uterus grösser als der 12. Schwangerschaftswoche entsprechend
• Submuköse Myome, Adnextumoren, Endometriose

Intervention

Alle Eingriffe wurden in Intubationsanästhesie durchgeführt. Postoperativ wurde keine Schmerzmedikation verabreicht. Zuteilung nach dem Zufallsprinzip in eine der beiden Behandlungsgruppen:

• Hysteroskopische Endometriumresektion (HER): Vorbehandlung mit einem Gonadotropin-Releasing Hormone Analogon (GnRH-A; 3.75 mg) ein Monat vor dem Eingriff; Resektion des Endometriums mit monopolarer Schlinge, Nachkoagulation sowie Koagulation der Tubenecken mit dem Roller-Ball.
• Laparoskopische suprazervikale Hysterektomie (LSH): Einbringen von zwei 5 mm und einem 12 mm Trokar, Präparation mit bipolarem Strom und Schere, je nach Indikation Durchführen einer Adnexektomie, Freilegen der uterinen Gefässe, Extraktion des Uterus mit einem elektrischen Morcellators.

Primäre Endpunkte

• Die Operationszeit, der intraoperative Blutverlust sowie die intra- und postoperativen Komplikationen wurden genau dokumentiert und verglichen.
• Die gesundheitsbezogene Lebensqualität und Zufriedenheit der Patientinnen wurden mittels dem SF-36-Fragebogen prä- und postoperativ eruiert. Der SF-36-Fragebogen ist als Instrument zur Messung von Therapieerfolgen mittels subjektiver Einschätzung gesundheitsbezogener Lebensqualität international anerkannt. Der SF-36-Questionnaire enthält 8 Dimensionen (körperliche Funktionsfähigkeit, Rollenfunktion, Schmerzen, Allgemeine Gesundheit, Vitalität, soziale Funktionsfähigkeit, emotionale Rollenfunktion, psychisches Wohlbefinden, Veränderung der Gesundheit) Für die Auswertung werden die Skalenspannen von 0 bis 100 (je höher desto besser) dargestellt. Der SF-36-Fragebogen wurde präoperativ und 1 Jahr nach dem Eingriff erhoben.

Sekundäre Endpunkte

Keine definiert.

Beobachtungsdauer 

Nachkontrollen 3 Monate, 1 und 2 Jahre postoperativ.

Resultate

Basisdaten 

203 Patientinnen willigten ein, an der Studie teilzunehmen. 13 Frauen akzeptierten ihren Behandlungsvorschlag nicht (8 in der HER- und 5 in der LSH-Gruppe), so dass 181 Patientinnen in die Studie aufgenommen wurden, 89 in der HER und 92 in der LSH-Gruppe.

Patienten

Die Gruppen wiesen bezüglich Alter, Parität, BMI, Uterusgrösse, präoperative Hb-Werte und Dauer der Beschwerden keine signifikanten Unterschiede auf.

Gruppenvergleich der Endpunkte 

• Die Operationszeit war signifikant kürzer in der HER-Gruppe als in der LSH-Gruppe (41.7 ± 19.2 vs. 71.5 ± 28.1 Min; p < 0.01). Der intraoperative Blutverlust, die peri- und postoperativen Komplikationsraten und die Hospitalisationszeiten waren in beiden Gruppen vergleichbar. Drei HER wurden in eine LSH oder offene Hysterektomie konvertiert, zwei LSH wurden bei ausgedehnten Adhäsionen in eine offene Hysterektomie umgewandelt.
• Unmittelbar nach dem Eingriff und zum Zeitpunkt der Entlassung waren die Schmerzen in der LSH-Gruppe signifikant höher als in der HER-Gruppe (p < 0.01).
• Blutungsrezidive und Reoperationen waren im Verlauf signifikant häufiger nach HER als nach LSH: 12.4% vs 0% bzw. 20.2% vs 1.1% (p < 0.01).
• Eine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität konnte postoperativ für alle Dimensionen des SF-36-Fragebogens in beiden Gruppen festgestellt werden. Diese postoperativen Veränderungen waren für die Skalen der allgemeinen Gesundheit und der sozialen Funktionsfähigkeit für beide Gruppen statistisch signifikant (p < 0.01). Die emotionale Rollenfunktion und Vitalität zeigten jedoch nur eine signifikante Verbesserung in der LSH-Gruppe (p < 0.01). Nach LSH konnte auch eine statistisch signifikante Verbesserung der allgemeinen Gesundheit und der sozialen Funktionsfähigkeit im Vergleich zur HER nachgewiesen werden (p < 0.01).

Diskussion durch die Autoren

Diese Arbeit ist die erste, welche die Wirksamkeit und Sicherheit der LSH mit jener der HER verglichen hat. In 5 randomisierten Studien, bei welchen die HER mit der vaginalen oder abdominalen Hysterektomie verglichen wurde, konnte gezeigt werden, dass die Hysterektomie mit einer längeren Operations-, Hospitalisations- und Rekonvaleszenzzeit, sowie einer höheren peri- und postoperativen Morbidität vergesellschaftet war als die HER. Im Gegensatz dazu zeigt diese Arbeit nur eine verlängerte Operationszeit und vermehrte Schmerzen unmittelbar postoperativ für die LSH, die übrigen Parametern waren mit der HER vergleichbar. Die initialen Kosten waren in beiden Gruppen gleich, wobei die durch Reoperationen verursachten Zusatzkosten, welche in der HER-Gruppe signifikant höher waren, nicht berechnet wurden. In Analogie zu den erwähnten früheren Studien konnte festgestellt werden, dass die Patientinnen nach durchgeführter Hysterektomie insgesamt über den Eingriff zufriedener waren als nach HER. Diese Resultate zeigen, dass in der Behandlung von therapierefraktären uterinen Blutungen die LSH die beste Methode ist.

Zusammenfassender Kommentar

Nebst dem eigentlichen therapeutischen Ergebnis ist die Patientenzufriedenheit der wichtigste Faktor, um den Erfolg eines Eingriffes zu beurteilen. Trotz einigen Einwänden zeigt diese Studie auf eindrückliche Weise, dass die LSH der HER überlegen ist. Im Gegensatz zur vorgestellten Studie, in welcher alle Eingriffe in Intubationsanästhesie durchgeführt wurden, kann die Endometriumresektion jedoch in Regionalanästhesie erfolgen. Zusätzlich sind in den letzten Jahren verschiedene andere Methoden zur Endometriumablation entwickelt worden (Ballon, Laser, usw.), die zum Teil sogar in Lokalanästhesie und ambulant durchgeführt werden können. Diese Möglichkeiten müssen mit der Patientin präoperativ besprochen werden, damit sie vollumfänglich entscheiden kann, welche Operationsvariante sie bevorzugt. Dank den technischen Fortschritten der letzten Jahre ist die totale laparoskopische Hysterektomie zu einem Routineeingriff mit sehr geringen Komplikationsraten geworden. Obwohl noch keine Studien vorhanden sind, welche die Endometriumablation mit dieser Form der Hysterektomie vergleicht, sollte auch dieser Eingriff den Patientinnen nicht vorenthalten werden.

Besprechung von Dr. med. Michael D. Mueller, I. Oberarzt, Universitäts-Frauenklinik, Inselspital Bern