Clarithromycin bei Streptokokken Pharyngitis

Fragestellung 

Ist die Kurztherapie mit Clarithromycin (modified release) gleich gut oder besser als die Standardtherapie mit Penicillin für die Behandlung der Streptokokken A Pharyngitis?

Hintergrund

Penicillin ist nach wie vor das Medikament der Wahl zur Behandlung der durch Gruppe A b-haemolytische Streptokokken (GABHS) bedingten Pharyngitis. Allerdings müssen die Patienten das Penicillin dreimal täglich über 10 Tage hinweg einnehmen, da eine kürzere Behandlungsdauer zu einem erhöhten Therapiemisserfolg führt. Die lange Behandlungsdauer strapaziert die Compliance der Patienten und ein vorzeitiger Therapieabbruch ist oft die Folge davon.

Methoden

Studiendesign

Multicenter, randomisierte, nicht verblindete Phase III Studie. Die Studie wurde finanziert von Abbot Frankreich und Sanofi-Synthelabo Frankreich.

Setting

Insgesamt 349 Patienten aus 109 Allgemeinpraxen in Frankreich wurden zwischen November 1997 und Juni 1999 für die Studie randomisiert.

Einschlusskriterien

• Alter 12-40 Jahre
• Positiver Gruppe A Streptokokken Antigen Immunoassay-Test
• Erhöhte Temperatur mit mindestens zwei der folgenden Symptomen
   -  Halsschmerzen
   -  Schluckschmerzen
   -  Entzündete Rachenmandeln
   -  Zervikale Lymphadenopathie

Ausschlusskriterien

Patienten mit einem der folgenden Merkmale wurden von der Studie ausgeschlossen:

• Schwerwiegende chronische Erkrankungen
• Schwangerschaft oder stillende Mütter
• Antibiotika während der letzten 2 Wochen vor Studienbeginn
• Verzögert-wirksame Penicillin während der letzten 6 Wochen vor Studienbeginn
• Andere Medikamente, u.a. Kortikosteroide
• Allergie auf Makrolide oder b-Laktam Antibiotika
• Körpergewicht über 100 kg oder unter 40 kg

Intervention

Nach Randomisierung:

• Gruppe 1: Clarithromycin 500 mg, 1 Tablette pro Tag während 5 Tagen
• Gruppe 2: Penicillin V 590 mg, 3 Tabletten pro Tag während 10 Tagen

Primäre Endpunkte

Bakteriologische Wirksamkeit definiert als negative Bakterienkultur nach der Behandlung. Die Bakterienkultur wurde von einem Bakteriologen abgelesen, der bezüglich der Gruppenzugehörigkeit und den klinischen Symptomen verblindet war.

Sekundäre Endpunkte

• Klinische Symptome
• Nebenwirkungen
• Compliance: gemessen anhand eines vom Patienten geführten Protokolls über die Medikamenteneinnahme und an der Anzahl der bei der letzten Untersuchung zurückgebrachten Tabletten

Analyse

Es wurden drei verschiedene Analysen durchgeführt:

• Intention-to-treat: alle Patienten, die mindestens einmal die verschriebenen Medikamente eingenommen hatten
• Modifizierte Intention-to-treat: alle Patienten mit einer positiven Kultur nach dem 1. Besuch
• Per Protokoll Analyse: Alle evaluierbaren
  Patienten:
   - Für die klinische Evaluation: Patienten, die mindesten 80% der verschriebenen Medikamente eingenommen hatten
   - Für die bakteriologische Evaluation: alle klinisch evaluierbaren Patienten, wovon beim
  3. Besuch (spätestens 48 Stunden nach Einnahme der letzten Dosis) eine Bakterienkultur angesetzt wurde

Beobachtungsdauer

Nach dem Beginn der Behandlung (1. Besuch) wurden die Patienten 3 Tage später telephonisch nach dem Verlauf befragt (2. Besuch). Nach 8 oder 13 Tagen (abhängig von der Behandlungsgruppe) wurde ein Rachenabstrich durchgeführt und eine Bakterienkultur angelegt (3. Besuch). Nach 30 Tagen (4. Besuch) wurden die klinischen Symptome und die Verträglichkeit evaluiert.

Resultate

Basisdaten

Die Behandlungsgruppen wiesen signifikante Unterschiede im Körpergewicht und bei den Entzündungszeichen (Erythem und Exsudat) auf. Die übrigen klinischen Ausgangswerte waren vergleichbar.

Patienten

Siehe Tabelle 1

Gruppenvergleich der primären Endpunkte

Siehe Tabelle 2

Gruppenvergleich der sekundären Endpunkte

Siehe Tabelle 3

Diskussion durch die Autoren

Die Autoren kommen zum Schluss, dass die 5-tägige Kurztherapie mit Clarithromycin in der Behandlung der Gruppe A Streptokokken Pharyngitis die gleiche bakteriologische und klinische Wirksamkeit zeigt wie die 10 Tage dauernde Therapie mit Penicillin V. Der Vorteil der Clarithromycin-Behandlung liegt in der kürzeren Behandlungsdauer und der einfacheren Handhabung für die Patienten.

Zusammenfassender Kommentar

Die oben beschriebene Studie zeigt, dass die Behandlung der Streptokokken A Pharyngitis mit einer 5-tägigen Clarithromycin-Verabreichung sowohl bakteriologisch als auch klinisch gleich wirksam ist wie eine 10-tägige Penicillin-Behandlung. Für welche Behandlung man sich in der Praxis entscheidet, dürfte davon abhängen, ob beim Patienten eine gute oder schlechte Compliance vorausgesetzt werden darf. Leider geben die Autoren in der vorliegenden Studie keine Angaben über Unterschiede in der Compliance zwischen den zwei Behandlungsgruppen. Aus den Daten der Per Protokoll Analyse kann abgeleitet werden, dass die Compliance in der Clarithromycin-Gruppe etwas besser war als in der Penicillin-Gruppe. Dieser Unterschied dürfte aber nicht signifikant sein. Eine bessere Compliance als Grund für einen Wechsel von Penicillin zu Clarithromycin wird mit dieser Studie nicht ausreichend belegt.

Bemerkungen zum Studien-Design und Beschreibung

Offene Studien, wie die vorliegende, bergen immer die Gefahr von systematischen Fehlern, die durch eine ein- oder doppelseitige Verblindung verhindert werden könnten. Die Autoren haben versucht dem Rechnung zu tragen, indem zumindest die Beurteilung der Bakterienkulturen verblindet wurde. Die Methode der Randomisierung wird leider nicht beschrieben. Bei dem offenen Design dieser Studie würde man gern wissen, ob eine Randomisierungsmethode angewandt wurde, die einen Einfluss der Untersucher auf die Gruppenzuteilung der Patienten ausschloss.

Besprechung von Dr. phil. nat. Klazien Matter-Walstra, Mediscope Knowledge Center