Grippeimpfung im Alter

Fragestellung 

Ist die inaktivierte Grippeimpfung bei älteren Personen (65 Jahre und älter), die in Privathaushalten leben, wirksam?

Hintergrund

Obwohl alle Altersgruppen von der Grippe betroffen sind, ist das Risiko für schwere oder tödliche Erkrankungen bei älteren Personen bedeutend höher. Publizierte Studien zur Wirksamkeit der Grippeimpfung ergaben inkonsistente Ergebnisse. Eine früher publizierte Meta-Analyse zur Wirksamkeit der Impfung bei älteren Personen konzentrierte sich auf Personen in Altersheimen.

Methoden

Studiendesign

Meta-Analyse von Studien über die Wirksamkeit der Grippeimpfung bei älteren Personen anhand klinischer Endpunkte.

Literaturrecherche

Die Literatursuche wurde in verschiedenen Datenbanken ohne Einschränkung der Sprache durchgeführt (Studien erfasst bis zum 31. Dezember 2000). Quellen waren verschiedene biomedizinische und grippespezifische Datenbanken, sowie mehrere staatliche Internet-Seiten. In den ausgewählten Publikationen wurde manuell nach weiteren Referenzen gesucht. Zwei Experten assistierten bei der Suche nach unpublizierten Studien und sahen die Bibliographie durch.

Einschlusskriterien

• Anwendung von inaktiviertem Grippeimpfstoff
• Studienperiode bestimmt durch Grippeüberwachung
• Einschluss von Personen (Ž 65 J.) ausserhalb von Institutionen

Ausschlusskriterien

Die häufigsten Gründe für Ausschluss von Studien waren:

• Querschnittstudie
• Fehlende Übereinstimmung des Impfstoff-Virus-Stammes mit dem zirkulierenden Grippevirus-Stamm oder keine diesbezüglichen Angaben
• Keine Angaben zur Vergleichbarkeit der Studiengruppen bezüglich Alter, Geschlecht und Grundkrankheiten
• Gemischte Studienpopulation von Personen in Privathaushalten und in Institutionen ohne getrennte Berichterstattung diesbezüglich
• Einbezug verschiedener Altersgruppen ohne altersspezifische Analyse der Ergebnisse. Diese Studien wurden eingeschlossen, wenn mehr als 50% der Teilnehmer Ž 65-jährig waren
• Kleine Studien (� 30 Teilnehmer)
• Mehrfach-Publikationen, Letters, Diskussionen

Endpunkte

Folgende Endpunkte wurden untersucht:

• Grippeähnliche Erkrankung
• Ambulanter Arztbesuch wegen Pneumonie und Grippe
• Hospitalisation infolge respiratorischer Störungen
• Hospitalisation infolge Pneumonie und Grippe
• Todesfälle nach Hospitalisation infolge Pneumonie und Grippe
• Todesfälle (alle Ursachen)

Resultate

Basisdaten

Die Literatursuche identifizierte 49 relevante Publikationen. Darunter befanden sich 12 Studien in anderen Sprachen als Englisch. Von diesen genügten 6 den Einschluss-/Ausschlusskriterien und wurden übersetzt. Ergänzende Recherchen (Experten, manuelle Suche in Referenzlisten) ergaben keine weiteren Studien. Von den 49 Publikationen wurden 34 eliminiert: 25 Mehrfachpublikationen oder Diskussionen, sowie 9 Studien mit ungenügenden Angaben.

Studien

15 Studien wurden in die Meta-Analyse eingeschlossen (1 randomisierte kontrollierte Studie, 5 Kohortenstudien, 8 Fall-Kontrollstudien und 1 nicht näher definierte klinische Studie). Diese 15 Studien sind bezüglich Zeitpunkt der Durchführung, Studiendesign und Grösse der Studienpopulation mit den ausgeschlossenen Studien vergleichbar. Die meisten wurden ausschliesslich bei Personen von 65 Jahren und älter durchgeführt, die ausserhalb von Institutionen leben.

Gruppenvergleich der Endpunkte

Siehe Tabelle 1

Sensitivitätsanalysen

Die Effektgrösse wurde mittels verschiedener Modelle berechnet (fixed-effects vs. random-effects) Dies hatte keinen Einfluss auf die Schätzwerte.

Die Variation zwischen den Studien wurde mittels statistischer Tests auf Heterogenität getestet. Mit Ausnahme des Endpunktes «Todesfälle aller Ursachen» gab es keine Zeichen von Heterogenität.

12 Studien mit Endpunkt «Hospitalisation infolge Pneumonie und Grippe» wurden bezüglich Publikations-Bias untersucht. Es konnte keine Publikations-Bias festgestellt werden. Der Test gilt jedoch erst ab 20 Studien als zuverlässig.

Diskussion durch die Autoren

Die Autoren fassen die Ergebnisse folgendermassen zusammen: Die Grippeimpfung ist wirksam hinsichtlich der Reduktion von grippeinduzierten Krankheiten und Todesfällen, vorausgesetzt die Virus-Stämme der Impfung stimmen mit den zirkulierenden Viren gut überein. Die Impfung verhindert schätzungsweise in 1 von 5 Fällen eine grippeähnliche Erkrankung und in 1 von 4 Fällen eine Hospitalisationen sowie den Tod im Anschluss an eine Hospitalisation infolge Pneumonie und Grippe. Diese Schätzungen sind unabhängig vom angewandten Berechnungsmodell. Die Resultate beinhalten möglicherweise Verzerrungen: Publikations-Bias, Sprach-Bias und Datenbank-Bias. Allerdings wurde alles unternommen, um solche systematischen Fehler zu minimieren. Die Studien haben trotz ihrer Vielfältigkeit bezüglich Region, Zeitpunkt und Impfstoff-Hersteller keine statistische Heterogenität gezeigt. Dies spricht für die Zuverlässigkeit der Schätzwerte dieser Meta-Analyse.

Zudem sind die Ergebnisse der vorliegenden Studie vergleichbar mit drei anderen Meta-Analysen, die je bei Patienten in Institutionen, ausserhalb von Institutionen und an Gesunden durchgeführt wurden. Die Unterschiede (höhere Wirksamkeit der Impfung in Studien, die mit Personen in Institutionen durchgeführt wurden) sind laut Autoren durch Unterschiede bezüglich Alter, Erkrankungsrisiko, Impfrate und Grunderkrankungen zu erklären.

Zusammenfassender Kommentar

Bei dieser Meta-Analyse ist es erstaunlich, dass trotz breiter Literaturrecherche nur wenige Studien zur untersuchten Fragestellung gefunden werden konnten1. Da sich darunter lediglich eine einzige randomisierte kontrollierte Studie fand, wurden weitere klinische Untersuchungen mit anderem Studiendesign wie Kohorten- und Fall-Kontrollstudien in die Meta-Analyse einbezogen. Die Qualität der Meta-Analyse wird aber dadurch schwächer, und die Aussagekraft der Ergebnisse geschmälert. Zudem variieren die einzelnen Studien bezüglich untersuchter Endpunkte: In 9 der 15 Studien wurde die Häufigkeit von Hospitalisation wegen Pneumonie und Grippe untersucht; die anderen Endpunkte je in 2-4 Studien.

Es wurden verschiedene Sensitivitätsanalysen durchgeführt, die immerhin auf die Zuverlässigkeit der Schätzwerte hinweisen. Die Ergebnisse sprechen für eine positive Wirksamkeit der Impfung, insbesondere was die Vorbeugung von Pneumonie und Grippe in der untersuchten Population angeht, die Grösse dieser Effekte ist jedoch noch mit Unsicherheit behaftet. In Anbetracht der Bedeutung dieses Problems ist zu hoffen, dass diese Fragestellung bald mehr wissenschaftliche Beachtung findet.

Bemerkungen zum Studiendesign und Beschreibung

Laut Autoren wurde bei der Datensynthese, dort wo die entsprechenden Angaben vorhanden waren, Adjustierungen für Alter, Geschlecht und Grunderkrankung vorgenommen. In der Meta-Analyse werden jedoch keine Angaben zu diesen Charakteristiken gemacht. Zudem verlieren die Autoren kein Wort zur Grösse der einzelnen Studien.

Es bestehen innerhalb der Publikation Unklarheiten in bezug auf die Grösse der Wirksamkeit der Impfung: Im Bericht über die Ergebnisse fehlen die genauen Zahlenangaben zu den verschiedenen Endpunkten der Meta-Analyse; es finden sich lediglich graphische Darstellungen. Diese decken sich in etwa mit den Zahlen im Abstract.

Besprechung von Dr. med. Michèle Schoep-Chevalley, Münsingen