Migränetherapie: Umfassender Vergleich der Triptane

Fragestellung 

Wie unterscheiden sich die verschiedenen Triptane?

Hintergrund

Migräne ist weit verbreitet. Ergotaminderivate waren in den letzen 80 Jahren zwar die am häufigsten verschriebene Therapie, vermochten aber – unter anderem wegen der durch ausgeprägte Vasokonstriktion bedingten Nebenwirkungen – nicht zu befriedigen. Den Triptanen kommt deshalb in der heutigen Migränetherapie eine wichtige Rolle zu. Das Angebot an Präparaten ist gross: Gemäss den Autoren sollen demnächst 7 verschiedene Triptane in 5 verschiedenen Darreichungsformen und mindestens 13 p.o. Dosierungen auf dem Markt erhältlich sein.

Methoden

Es wurden Meta-Analysen mit den Rohdaten von insgesamt 53 Randomized Clinical Trials durchgeführt. Die placebokontollierten Studien und die Vergleichsstudien unterschiedlicher Triptane wurden getrennt analysiert und einander gegenüber gestellt.

Literatursuche und Datenbeschaffung

Es wurden alle 6 Firmen angeschrieben, die zur Zeit Triptane anbieten bzw. dies in naher Zukunft tun werden. Vernalis (ehemals Vanguard) verweigerte die Herausgabe der Daten; von Frovatriptan stehen deshalb nur summarische Daten zur Verfügung. Alle anderen Firmen stellten alle gewünschten Daten, einschliesslich derjenigen von 12 noch nicht publizierten Studien, zur Verfügung.

Zusätzlich wurde mit einer systematischen Literatursuche die englischsprachigen, nicht Industrie-gesponsorten Studien lokalisiert und deren Autoren um die Rohdaten gebeten.

Das Vorgehen bei der Literatursuche ist nicht dokumentiert.

Einschlusskriterien für Studien 

Eingeschlossen wurden alle randomisierten, doppelblinden Studien, welche entweder Triptane mit Placebo oder gegeneinander bei mittelschwerer bis schwerer Migräne verglichen. Es wurden nur Studien mit oraler Verabreichung berücksichtigt.

Ausschlusskriterien für Studien

Studien ohne Angabe der Effektivität zwei Stunden nach Medikamenteneinnahme wurden nur bei der Analyse der Nebenwirkungen berücksichtigt.

Endpunkte

In den eingeschlossenen Studien wurden verschiedene Endpunktdefinitionen verwendet, insbesondere:

• Anteil der Patienten mit Linderung der Kopfschmerzen nach 2 Stunden von mittelschwer bzw. schwer zu mild oder schmerzfrei
• Anteil der schmerzfreien Patienten nach 2 Stunden
• Anteil der Patienten mit erhaltener Schmerzfreiheit («sustained pain free»), definiert als der Anteil der schmerzfreien Patienten nach 2 Stunden, die innerhalb von weiteren 22 Stunden weder mittelschwere noch schwere, therapiebedürftige Kopfschmerzen haben
• Nebenwirkungen: Unterschieden wurden typische Nebenwirkungen (Parästhesien, Dysästhesien, Nackenschmerzen, Nackensteifigkeit, usw.), ZNS-Nebenwirkungen (ungewohnte Träume, Agitation, Aphasie, usw.) und «chest-related»-Nebenwirkungen (thorakaler Druck, Schmerzausstrahlung in die Arme, Kurzatmigkeit, usw.)

Für die Konsistenz der Wirkung beim gleichen Patienten lagen nicht für alle Triptane Daten vor.

Resultate

Basisdaten

Von 76 in Frage kommenden Studien wurden 53, davon 12 noch nicht publizierte Studien, in die Meta-Analysen eingeschlossen.

Patienten

Den Meta-Analysen liegen die Daten von insgesamt 24’089 Patienten zu Grunde.

Es wurden Studien berücksichtigt mit 18-65 jährigen Patienten, bei denen ein mittelschwerer oder schwerer Migräneanfall innerhalb von 8 Stunden behandelt wurde.

Vergleich der Endpunkte (95% Confidence Intervals in Klammern)

Sumatriptan ist das am weitesten verbreitete Triptan und zeigte mit 100 mg p.o. in 59% (57-60) der Fälle nach 2 Stunden eine Linderung der Kopfschmerzen von mittelschwer bzw. schwer zu mild oder schmerzfrei. 29% (27-30) der Patienten waren nach 2 Stunden schmerzfrei, 20% (18-21) zeigten eine erhaltene Schmerzfreiheit «sustained pain free». In 67% (63-70) war der Effekt konsistent (mindestens zwei Erfolge bei drei Attacken). Nebenwirkungen zeigten sich bei 13% (8-18).

Im Vergleich zu Sumatriptan 100 mg zeigte Rizatriptan 10 mg eine bessere Effektivität und Konsistenz der Wirkung bei vergleichbarer Nebenwirkungshäufigkeit. Eletriptan 80 mg zeigte eine bessere Effektivität und eine vergleichbare Konsistenz, wurde jedoch weniger gut toleriert. Almotriptan 12.5 mg war nach 2 Stunden vergleichbar in der Effektivität, hatte aber eine bessere Erhaltung der Wirkung und eine bessere Konsistenz, zudem wurde es besser toleriert. Sumatriptan 25 mg, Naratriptan 2.5 mg und Eletriptan 20 mg waren weniger effektiv, wurden jedoch besser toleriert. Zolmitriptan 2.5 mg und 5 mg, Eletriptan 40 mg, and Rizatriptan 5 mg waren ähnlich wie Sumatriptan 100 mg.

Diskussion durch die Autoren

Die Autoren weisen darauf hin, dass die Unterschiede zwischen den einzelnen Triptanen zwar klein sind, im Einzelfall jedoch von Bedeutung sein können. Bei Sumatriptan liegt die grösste Erfahrung vor. Zu Frovatriptan stehen für eine endgültige Beurteilung nicht genügend Daten zur Verfügung; es scheint aber weniger effektiv zu sein und keine bestimmten Vorteile zu haben. Die Behauptung, bei Frovatriptan bestehe eine höhere kardiovaskuläre Sicherheit, beurteilen die Autoren als unhaltbar und potentiell gefährlich. Die Autoren empfehlen die Wahl des Präparates nach dem im Einzelfall im Vordergrund stehenden Problem (vgl. Abschnitt Resultate) sowie das Ausprobieren resp. Wechseln auf ein anderes Triptan, wenn das erste verabreichte Präparat nicht genügend wirkt (trial and error).

Zusammenfassender Kommentar

Der Empfehlung der Autoren ist nichts anzufügen.

Bemerkungen zum Studiendesign und Beschreibung

Die Arbeit überzeugt methodisch und insbesondere durch die aussergewöhnlich sorgfältige Beschreibung; sie erstreckt sich über 25 Seiten und geht im Detail auf fast alle methodischen Probleme ein. Zu bemängeln ist die fehlende Dokumentation der Literatursuche und die Beschränkung auf englische Publikationen. Damit besteht das Risiko eines Publikationbias.

Besprechung von Dr. med. Juerg P. Bleuer, healthevidence gmbh