Radikale Prostatektomie vs. Watchful-Waiting beim «frühen» Prostatakarzinom

Fragestellung 

Wie ist die Mortalitätsrate von Patienten mit einem lokalisierten Prostatakarzinom bei denen eine radikale Prostatektomie (rPE) durchgeführt wurde im Vergleich zu Patienten mit einer Watchful- Waiting–Strategie (WW).

Hintergrund

Die radikale Prostatektomie ist eine weit verbreitete Therapieform des lokalisierten Prostatakarzinoms. Der Überlebensvorteil bedingt durch diese «einschneidende » Therapie ist nicht bekannt.

Methoden

Studiendesign

Prospektiv randomisiert; «geblindete» Evaluation der Todesursache.

Setting

14 Zentren in Schweden, Finnland und Island; 695 Patienten.

Einschlusskriterien

Patienten < 75 Jahren mit einem zwischen Oktober 1989 und Februar 1999 neu diagnostizierten bisher unbehandelten, lokalisierten Prostatakarzinom; T1b–max T2; Lebenserwartung mind. 10 Jahre; PSA < 50 ng/ml, unauffällige Skelettszintigraphie.

Outcome/Messung

Mortalität des Prostatakarzinoms, allgemeine Mortalität; metastasenfreies Überleben und lokale Progression im Vergleich der beiden Gruppen.

Resultate

Nach einer medianen Beobachtungszeit von 8.2 Jahren sind in der Gruppe der rPE Patienten 83 Männer und in der konservativ behandelten Gruppe 106 Männer verstorben, was einem statistisch signifikanten Unterschied entspricht. Bei den Patienten nach rPE sind 8.6% der Patienten und in der WW-Gruppe sind 14.4% der Patienten am Prostatakarzinom verstorben. Patienten nach einer rPE hatten zudem eine statistisch signifikant geringere Metastasierungsund lokale Progressionsrate. Die Unterschiede haben im Beobachtungszeitraum deutlich zugenommen. Der Überlebensvorteil in der Gruppe der rPE war bei Männern unter 65 Jahren am höchsten.

Zusammenfassende Besprechung Die Autoren präsentieren die zweite (geplante) Analyse dieser bislang einzigartigen Studie, bei der die radikale Prostatektomie mit einem Watchful-Waiting prospektiv randomisiert verglichen wurde. Bei der ersten Analyse der Daten nach einem Median von 6.2 Jahren Beobachtung, war der generelle Überlebensvorteil in der Gruppe der rPE statistisch noch nicht signifikant [1]. Allerdings waren die sekundären Messparameter (lokale Progression, Metastasierung sowie krankheitsspezifisches Überleben) bereits damals signifikant verschieden zu Gunsten der Männer mit St. n. rPE. Mit der im Verlauf weiter auseinander gehenden Schere der sekundären Messparameter ist zu erwarten, dass nach weiterer Beobachtungsdauer die Vorteile für die rPE weiter zunehmen werden. Bemerkenswert ist zudem die Tatsache, dass bei Männern in der WW-Gruppe signifikant mehr antiandrogene Behandlungen und palliative Bestrahlungen durchgeführt wurden. Diese Vorteile sind bei Männern unter 65 Jahre am Grössten.

Damit bestätigen diese Daten – nebst dem Überlebensvorteil, den Patienten durch eine radikale Prostatektomie erfahren können –, dass bei Studien, die sich mit therapeutischen Interventionen beim Prostatakarzinom befassen, eine genügend lange Nachbeobachtungszeit zwingend nötig ist. Erneut stellt sich die Frage, wie diese Daten auf die heutige Zeit übertragen werden können, zumal Patienten häufig mit einem sehr viel tieferen PSA vorstellig werden, als dies in der Studie der Fall war.

Die Problematik des «Overtreatment» von klinisch nicht signifikanten Prostatakarzinomen wird weiterhin kontrovers diskutiert. Verschiedene Autoren präsentieren neue Modelle, gestützt u.a. auch auf Daten obiger beider Studien um das Overtreatment von nicht signifikanten Prostatakarzinomen zu reduzieren. So stellen z.B. Ballentine Carter et al. von Johns Hopkins/Baltimore und Laurence Klotz et al. von der University of Toronto erste (frühe) Resultate von Modellen eines Active-Surveillance bzw. aktive Überwachung von Patienten mit gut differenzierten potentiell nicht signifikanten Prostatakarzinomen vor [1,2]. Unter Berücksichtigung verschiedener Parameter (Alter, Gleason-Score, Anteil Karzinom in der Biopsie, Anzahl Biopsiestanzen mit Karzinom, PSAKinetik, Resultate von Verlaufsbiopsien, etc.) wird der Patient nachkontrolliert, konservativ behandelt oder bei Zeichen einer Progression in kurativer Intention behandelt.

Dr. med. Räto T. Strebel, Oberarzt, Urologische Klinik UniversitätsSpital Zürich

Referenzen

1. Klotz, L.: Active surveillance with selective delayed intervention: using natural history to guide treatment in good risk prostate cancer. J Urol, 172: S48, 2004 2. Warlick, C., Trock, B. J., Landis, P. et al.: Delayed versus immediate surgical intervention and prostate cancer outcome. J Natl Cancer Inst, 98: 355, 2006