Rizatriptan bei Migräne

Fragestellung 

Wie beurteilen Migränepatienten Wirksamkeit und Präferenz von Rizatriptan im Vergleich zu Ergotamin?

Hintergrund

Rizatriptan ist ein selektiver Serotonin (5-HT1B/1D)-Rezeptor-Agonist, der in der Akutbehandlung der Migräne in oralen Dosen von 5 und 10 mg eingesetzt wird. Die Wirkung wird auf eine Vasokonstriktion von lokal erweiterten hirnversorgenden Gefässen zurückgeführt. Eine ähnliche Wirkung kann auch an den Koronararterien auftreten. In placebokontrollierten Studien erwies sich Rizatriptan als hoch wirksam und gut verträglich. Ergotamin ist eine traditionelle Migränetherapie und ist leicht verfügbar. Ergotamin wird üblicherweise mit Koffein kombiniert, das die Absorption erhöht. Mit einer direkten Vergleichsstudie von Rizatriptan vs. Ergotamin soll dem Praktiker die Wahl der bestgeeigneten Therapie für seine Patienten erleichtert werden.

Methoden

Studiendesign

Randomisierte, doppelt verblindete Crossover-Studie. Das Randomisierungsschema wurde mittels Computer generiert. Die Datenanalyse wurde nach dem Intention-to-treat Prinzip durchgeführt.

Setting

Ambulante Migränepatienten und -patientinnen aus 41 Zentren in 11 Regionen aus Nordamerika und Europa.

Einschlusskriterien

• Anamnestisch Migräne seit 6 Monaten
• Üblicherweise 1-8 Attacken pro Monat

Ausschlusskriterien

• Klinische Zeichen einer cerebrovaskulären oder kardiovaskulären Erkrankung
• Signifikante EKG-Veränderungen
• Drogen- oder Alkoholabusus aktuell oder in den vorangegangenen 12 Monaten
• Kontraindikation oder Unverträglichkeit hinsichtlich 5-HT1B/1D-Agonisten
• Schwangerschaft und Stillzeit

Intervention

Die Patienten wurden im Verhältnis 1:1 in 2 Gruppen randomisiert und den Behandlungssequenzen I und II zugeordnet. Sie erhielten die Studienmedikamente und ein Tagebuch zum Ausfüllen.

• Sequenz I: Behandlung der ersten Migräneattacke mit Rizatriptan 10 mg und der zweiten mit Ergotamin plus Koffein (2 mg + 200 mg)
• Sequenz II: Behandlung in umgekehrter Reihenfolge: erste Attacke mit Ergotamin, zweite Attacke mit Rizatriptan

Bei jeder Migräneattacke (Grad 2 oder 3 auf der Schmerzskala (1)), konnten die Patienten eine Einzeldosis der Studienmedikation einnehmen, vorausgesetzt, dass sie keine verbotenen Medikamente (2) genommen hatten. Bei Nicht-Ansprechen (2 Stunden nach Einnahme weiterhin Schmerzen entsprechend Grad 2 oder 3) waren zusätzliche Schmerzmittel (NSAIDs oder Opiate) erlaubt. Patienten, die nach 2 Stunden eine Linderung erfuhren, bei denen die Kopfschmerzen jedoch innerhalb von 24 Stunden wiederauftraten, konnten eine weitere Dosis des Studienmedikaments einnehmen. Danach wurden wiederkehrende Kopfschmerzen innerhalb der gleichen Attacke mit zusätzlichen Analgetika oder Antiemetika behandelt.

Primäre Endpunkte

Wirksamkeit
Der Schweregrad der Kopfschmerzen wurde von den Patienten anhand einer Skala (1) geschätzt und ins Tagebuch eingetragen. Aufgrund dieser Angaben wurden verschiedene Parameter für die Auswertung abgeleitet, wie Schmerzfreiheit bzw. Nachlassen der Kopfschmerzen sowie Dauer bis zu diesen Endpunkten.

Präferenz
Anlässlich der Visite nach der zweiten Attacke beantworteten die Patienten die Frage, welche der beiden Behandlungen sie bevorzugen würden, wenn sie ihre Migräne mit einem dieser Medikamente behandeln müssten. Falls eine Präferenz geäussert wurde, konnten sie noch anhand einer standardisierten Liste von möglichen Gründen den wichtigsten angeben.

Sekundäre Endpunkte

• Funktionelle Einschränkung (3) (0.5, 1, 1.5 und 2 Stunden nach Einnahme)
• Assoziierte Symptome wie Nausea, Erbrechen, Photophobie, Phonophobie
• Zusätzliche Analgetika und Antiemetika (2 bis 24 Stunden nach initialer Einnahme der Studienpräparate)

Patientinnen notierten falls zutreffend den Beginn ihrer letzten Menstruation, um eine Beurteilung der spezifischen Wirksamkeit der Therapie zu ermöglichen.

Beobachtungsdauer

2 Monate.

Resultate

Basisdaten

Die beiden Studiengruppen waren hinsichtlich Alter, Geschlecht, Rasse, Schweregrad der Kopfschmerzen, Vorhandensein einer Aura, Anwendung von Migräneprophylaxe sowie Einnahme von oralen Kontrazeptiva vergleichbar.
Siehe Tabelle 1

Zwei Patienten mussten wegen Verlust des Tagebuchs aus der Analyse ausgeschlossen werden.

Gruppenvergleich der Endpunkte

Von den 319 teilnehmenden Personen, die eine Vorliebe für eine bestimmte Therapie äusserten, bevorzugten 223 Personen (69.9%) Rizatriptan und 96 Ergotamin (30.1%; p < 0.001). Dabei zeigte sich ein Periodeneffekt in dem Sinne, dass die Präferenz für die zweite Sequenz signifikant höher lag, unabhängig vom Wirkstoff.

Anteil Patienten mit Schmerzlinderung innert 2 Stunden nach Einnahme des Medikaments: Siehe Tabelle 2

Die lindernde Wirkung auf die Kopfschmerzen trat mit Rizatriptan mehr als doppelt so schnell ein als mit Ergotamin.

Besonders bei Frauen mit menstruationsassoziierter Migräne zeigte sich der Vorteil von Rizatriptan, wobei Schmerzfreiheit bei 54.8 % der Patientinnen erreicht wurde (versus 15.4% unter Ergotamin).

Zwei Stunden nach Rizatriptan waren signifikant mehr Personen frei von Begleitsymptomen (Nausea, Erbrechen, Photo- und Phonophobie) als nach dem Ergotamin/Koffein-Präparat (Unterschiede zugunsten Rizatriptan alle mit einem p-Wert < 0.001).

Der Bedarf nach zusätzlichen Medikamenten zwischen 2 und 24 Stunden war nach Rizatriptan im Vergleich zum Ergotaminpräparat ebenfalls signifikant niedriger.

Die Funktionsfähigkeit nach 2 Stunden war mit Rizatriptan im Vergleich zu Ergotamin/Koffein signifikant häufiger wieder normal (56.5% vs. 27.8%).

Insgesamt war eine komplette Auflösung aller Migränesymptome (Fehlen von Schmerz und assoziierten Symptomen sowie normale Funktion) nach 2 Stunden häufiger mit Rizatriptan als mit Ergotamin (41.1% vs. 17.3%; p < 0.001).

Einzig hinsichtlich des Wiederauftretens von Schmerzen innerhalb 24 Stunden schnitt das Rizatriptan schlechter ab als das Vergleichspräparat. 31.4% der Patienten mit Rizatriptan vs. 15.3% mit Ergotamin berichteten von erneuten Schmerzen, 28.7% vs. 13.8% nahmen eine weitere Dosis des Studienpräparats ein.

Beide Behandlungen waren im allgemeinen gut verträglich. Wenn unerwünschte Wirkungen auftraten – meist handelte es sich um Schwindel, Übelkeit und Schläfrigkeit – wurden sie gewöhnlich als mild oder mässig eingestuft und hatten vorübergehenden Charakter. Ihre Häufigkeit lag bei ca. 35% und war bei beiden Behandlungen vergleichbar. Die Rate an kardiovaskulären Nebenwirkungen war bei insgesamt wenig Ereignissen auch bei Risikopatienten nicht erhöht.

Diskussion durch die Autoren

Laut Autoren weisen die Ergebnisse der vorliegenden Studie darauf hin, dass Rizatriptan (10 mg) im Vergleich zum Kombinationspräparat Ergotamin/Koffein (2/200 mg) bei der Migränebehandlung einen wichtigen Vorteil bietet. Rizatriptan sei hinsichtlich vieler verschiedener Endpunkte, die Schmerzen, assoziierte Beschwerden und Funktionsstatus umfassten, signifikant häufiger wirksam als das Vergleichspräparat. Mehr als doppelt so viele Patienten gaben Rizatriptan den Vorzug gegenüber Ergotamin. Dabei sei der wichtigste Grund für diese Einschätzung das schnellere Nachlassen der Kopfschmerzen unter Rizatriptan. Auch für die Patienten, die Ergotamin bevorzugten, sei dieser Grund am wichtigsten. Wie schon aus früheren Untersuchungen hervorgehe, sei dieser Punkt für Migränepatienten sehr wichtig. Dass die Präferenz signifikant häufiger bei der Behandlung der zweiten Attacke liege, könnte laut Autoren durch einen Recall-Bias entstanden sein.

Das seltenere Wiederauftreten von Schmerzen innerhalb 24 Stunden unter Ergotamin, sei schwierig zu interpretieren; es sei jedoch schon in früheren Untersuchungen aufgefallen.

Die Autoren betonen, dass die vorliegenden Ergebnisse die Empfehlung der Europäischen Consensus Guideline stütze. Diese weise darauf hin, dass für die meisten Migränepatienten, die eine spezifische Therapie benötigen, Triptane die bessere Option seien.

Zusammenfassender Kommentar

Diese umfassende Vergleichsstudie zur Wirksamkeit und Präferenz von Rizatriptan im Vergleich zu Ergotamin in der akuten Behandlung der Migräne untersucht eine breite Palette von Endpunkten. Der Vorteil von Rizatriptan zeigt sich in eindrücklicher Weise nahezu bei allen Parametern. Im Vergleich zu Ergotamin wirkt Rizatriptan bei signifikant mehr Patienten und die Besserung tritt schneller ein. Besonders wirksam ist das Rizatriptan bei menstruationsassoziierter Migräne. Hinsichtlich der unerwünschten Wirkungen ist das Rizatriptan dem Vergleichspräparat ähnlich. Die Präferenz, die als patientenorientierter kombinierter Endpunkt Wirksamkeit, Verträglichkeit und Anwendungsform umfasst, liegt klar zugunsten Rizatriptan. Auch neuere Empfehlungen geben den Triptanen den Vorzug. So scheint dem Rizatriptan zusammen mit anderen Triptanen ein wichtiger Platz in der modernen Migränebehandlung zuzukommen.

Bemerkungen zum Studiendesign und Beschreibung

Die vorliegende Publikation ist übersichtlich und auch für Nicht-Spezialisten leicht verständlich. Leider haben sich Druckfehler in den Tabellen eingeschlichen. In Fig. 2 «Study flow diagram» unter Randomized (n = 448) sollte wie im Text und in den übrigen Tabellen richtig n = 488 lauten. Weiter steht in der Tabelle 5 «With one or more clinical AEs» unter Rizatriptan 42 (n) anstatt 142.

Besprechung von Dr. med. Michèle Schoep-Chevalley, Münsingen 

1 Schweregrad der Schmerzen (4-Punkte-Skala: 0 = normal, 1 = mild, 2 = mässig, 3 = schwer)
2 Als verboten galten MAO-Hemmer oder Methysergid innerhalb der letzten 2 Wochen, Ergotamin/Koffein in den letzen 4 Tagen, Propanolol in den letzten 3 Tagen oder irgend ein Triptan oder Opiat in den vorangegangenen 24 Stunden sowie jegliches andere Schmerzmittel oder Antiemetikum in den letzten 6 Stunden.
3 Skale der Funktionsfähigkeit: 0 = normal, 1 = mässig eingeschränkt, 2 = schwer eingeschränkt, 3 = unfähig zu Aktivität, bettlägerig