Vergleich von Physiotherapie mit Instruktionen bei Patienten mit chronischem Rückenschmerz

Fragestellung 

Ist Routine-Physiotherapie (Mobilisationstechniken, Kräftigungsübungen) oder eine Instruktion, aktiv zu bleiben, mehr effektiv bei Patienten mit nicht-spezifischen chronischen Rückenschmerzen seit mehr als 6 Wochen?

Hintergrund

Es ist nicht klar, welche Art von aktiver Physiotherapie (Trainingstherapie oder Stabilisationsübungen) bei Patienten mit nichtspezifischen chronischen Rückenschmerzen effektiver ist. Es gibt keine Evidenz für die Effektivität anderer physikalischer Therapien bei dieser Patientengruppe. Es existiert ein allgemeines Einverständnis, dass diese Patienten aktiv bleiben sollen, wobei es dem «Glaube» des Physiotherapeuten beziehungsweise des verordnenden Arztes überlassen ist, welche Form der Physiotherapie favorisiert wird. Guidelines variieren diesbezüglich extrem.

Methoden

Studiendesign

Multizentrische, einfach verblindete, randomisierte und kontrollierte Studie.

Setting

Sieben britische staatliche Physiotherapieinstitutionen nahmen an der Studie teil.

Einschlusskriterien

Mindestens 18-jährige Patienten mit einem Rückenschmerz seit wenigstens 6 Wochen, mit oder ohne Beinschmerzen oder neurologischen Zeichen.

Ausschlusskriterien

• Patienten mit «red flags» bei:
  - systemisch rheumatologischen Erkrankungen
  - gynäkologischen Problemen
  - ankylosierender Spondylitis
  - Tumoren
  - Infektionen
  - vorhergehenden Operationen an der Wirbelsäule
• Physikalische Therapie während der letzten Monate
• Patienten, die an einem intensiven interdisziplinären Rehaprogramm teilgenommen haben

Interventionen

• Gruppe 1: Instruktionen durch einen Physiotherapeuten (im Mittel 1 Sitzung, Dauer 1 Stunde)
• Gruppe 2: Physiotherapie (Mobilisationstechniken, Manipulationen, Weichteiltechniken: Stretching, Wirbelsäulenmobilisationstechniken und Kräftigungsübungen, Hitze- oder Kältebehandlungen) nach einer Untersuchung durch den Physiotherapeuten (im Mittel 5 Behandlungen über eine Dauer von 30 Minuten)

Beide Gruppen erhielten schriftliche Instruktionen für zu Hause.

Primärer Endpunkt

Oswestry Disability Index 12 Monate nach Therapie.

Sekundäre Endpunkte

Oswestry Disability Index 2 und 6 Monate nach Therapie, der Roland and Morris Disability Questionnaire 2, 6 und 12 Monate nach Therapie, der SF-36 2, 6 und 12 Monate nach Therapie, Patientenbenefitskala zu den gleichen Zeitpunkten.

Die Follow-up Daten wurden durch Fragebögen erhoben, die per Post zugesendet wurden.

Beobachtungsdauer

Zwölf Monate.

Resultate

Basisdaten

508 Patienten wurden dafür untersucht, 222 wurden ausgeschlossen, die nicht die Einschlusskriterien erfüllten, die mehr als 1 Therapie hatten, die nicht an der Studie teilnehmen konnten und aus nicht spezifizierten Gründen. Damit wurden 286 Patienten randomisiert: In die Instruktionsgruppe 142 und in die Physiotherapiegruppe 144. Die Patientencharakteristik im Vergleich beider Gruppen unterschied sich nur unwesentlich dahingehend, dass in der Instruktionsgruppe geringgradig mehr Männer und Raucher waren als in der Physiotherapiegruppe.

Gruppenvergleich

200 der 286 Patienten sendeten die Fragebögen zurück (70%). Die Patienten der Physiotherapiegruppe berichteten über einen «grossen Nutzen der Therapie» – jedoch gab es keine statistischen Differenzen im Vergleich zur Instruktionsgruppe. Am häufigsten eingesetzt durch die Physiotherapeuten waren Wirbelsäulenmobilisationstechniken (72%) und Kräftigungsübungen (94%).

Diskussion durch die Autoren

Die Autoren stellen fest, dass es zwischen 1 Sitzung Instruktionen und im Mittel 5 Sitzungen verschiedener physiotherapeutischer Techniken keine Unterschiede hinsichtlich des primären Outcomes gibt. Sie vermuten, dass eine schriftliche Instruktion, generell bei Patienten mit nichtspezifischem chronischem Rückenschmerz, eine sinnvolle Massnahme ist und konstatierten im Ergebnis der Untersuchung, dass eine «Routine-Physiotherapie» für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen nicht mehr effektiv ist, im Hinblick auf Langzeiterfolge, als eine einmalige Instruktion durch einen Physiotherapeuten.

Zusammenfassender Kommentar

In den bisher durchgeführten Studien über physiotherapeutische Interventionen bei chronischem und nichtspezifischem Rückenschmerz haben Muskelkräftigungsübungen sowie muskuläre Stabilisationsübungen im Vergleich zu anderen physikalischen Techniken besser abgeschnitten, zeigen aber nicht überzeugend ihre Wirksamkeit 12 Monate nach Beendigung der Therapie, so dass jeder Zuweiser kritisch über «Sinn oder Unsinn» seiner Therapieverordnung beziehungsweise über die Indikationsstellung nachdenken sollte. Bei einer genaueren
Subklassifizierung von Rückenschmerzpatienten können diese Interventionen durchaus erfolgreich sein (siehe Long A et al., Spine 29;2593-2602, 2004).

Besprechung von PD Dr. Haiko Sprott, Oberarzt, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, Universitätsspital Zürich.