Prostatakarzinom

Die diesjährige AUA-lecture wurde von Dr. Laurence Klotz aus Toronto gehalten. Er plädierte darin bei Patienten mit low risk Prostatakarzinom für eine Strategie des kontrollierten Abwartens mit verzögerter radikaler Therapie im Falle einer signifikanten Progression.

Bisher wurde die watchful waiting Strategie lediglich als Alternative zu kurativen Behandlungen gesehen und regelmässig bei Patienten mit einer Lebenserwartung unter 10-15 Jahren eingesetzt. Jungen und gesunden Patienten mit neu diagnostiziertem Prostatakarzinom wird in der Regel umgehend eine kurative Behandlung empfohlen. Vor allem im Rahmen von Screeningprogrammen, in denen auch bei jüngeren Patienten viele Prostatakarzinome entdeckt werden, die für den Betreffenden nie klinisch relevant würden, muss mit einem beträchtlichen Overtreatment gerechnet werden. Vor diesem Hintergrund hat Dr. Klotz über 231 Patienten mit neu diagnostiziertem low risk Prostatakarzinom (T < 2, Gleason < 6, PSA < 10) in ein watchful waiting Protokoll aufgenommen. Neben regelmässigen PSA-Messungen wurden die Patienten ca. alle 2 Jahre rebiopsiert. Eine signifikante Progression und damit Indikation zur radikalen Therapie in kurativer Absicht wurde definiert als eine errechnete PSA-Verdoppelungszeit von weniger als 3 Jahren oder ein Anstieg von mehr als 2 Punkten im Gleason-Score der Rebiopsie. Nach einer medianen Beobachtungszeit von 6 Jahren blieben 72% der Patienten ohne Progression.

Diese Strategie erscheint attraktiv, da sie jüngere Patienten unter Umständen jahrelang von den Nebenwirkungen einer radikalen Behandlung verschont und sie im Idealfall dennoch rechtzeitig von ihrem Prostatakarzinom heilt. Problematisch ist allerdings, dass das wesentlichste Progressionskriterium das in dieser Studie verwendet wurde, nämlich die PSA-Verdoppelungszeit, als solches (noch) nicht allgemein etabliert ist. Zudem muss man sich bei jedem Patienten, bei dem es nach einer verzögerten kurativen Behandlung zur Progression bzw. zum Lokalrezidiv kommt, fragen, ob er bei sofortiger Therapie nicht geheilt worden wäre. Ein allfälliger Verlust an Lebensqualität und -dauer solcher «Strategieversager» gegenüber den Jahren an gewonnener Lebensqualität der vielen «Strategiegewinner» aufzurechnen wird schwierig bis unmöglich sein.

Einen weiteren Schwerpunkt bildeten Arbeiten zur radikalen Prostatektomie, wo sich die Laparoskopie neben der herkömmlichen offenen Operation mittlerweile etabliert hat. In mehreren Arbeiten wurde anhand von insgesamt ca. 1’000 videoendoskopisch prostatektomierten Patienten die tendenzielle Überlegenheit des total extraperitonealen gegenüber dem transperitonealen Zugang gezeigt. Die Hauptvorteile dieser Weiterentwicklung der minimalinvasiven Technik bilden eine kürzere Operationszeit sowie eine geringere Gefahr intraabdomineller Komplikationen.